Tříselná kýla: příčiny, příznaky a léčba v článku chirurga Svechkara I. Yu.

Co je tříselná kýla? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku Dr. Svechkara I. Yu., chirurga s 18letou praxí.

Článek Dr. Svechkara I. Yu upravila literární redaktorka Elena Berezhnaya a vědecký redaktor Sergei Fedosov.

Praxe chirurga – 18 let kandidát věd
Datum zveřejnění 2. října 2017 Aktualizováno 26. dubna 2021

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Tříselná kýla — je patologický stav, kdy prostřednictvím „slabého místa“ v dolní části břišní stěny, přesněji řečeno v oblasti třísel, vyčnívají nebo vyčnívají břišní orgány. Slabým místem je v tomto případě tříselný kanál. Je přítomen u všech lidí u mužů, prochází jí semenný provazec a u žen kulaté vazivo dělohy.

Inguinální kanál

Normálně tento kanál není dilatován a umožňuje průchod pouze výše zmíněným útvarům. Někdy se rozšíří a pak se v něm vytvoří další kanál, herniální kanál. Vznik kýly usnadňují nemoci nebo situace provázené zvýšením nitrobřišního tlaku (těžká fyzická námaha, zvláště pokud je „výbušného“ charakteru – například tlačení činky u vzpěračů, výrazné zvýšení tělesné hmotnosti, zácpa, hromadění tekutin, velké nádory břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru, někdy těhotenství). [3]

Určitou roli může hrát takzvaná „slabost pojivové tkáně“ – geneticky podmíněná nebo získaná během života narušení přirozené rovnováhy složek svalů a pojivové tkáně, což vede ke snížení jejich tonusu a zvýšení roztažnosti. Na rozdíl od všeobecného přesvědčení zranění (pády, údery do oblasti třísel) téměř nikdy nevedou ke vzniku kýly.

Výskyt onemocnění se v různých věkových skupinách liší. Pokud mluvíme o raném věku, pak se tříselné kýly u dětí vyskytují téměř výhradně u chlapců, jsou vrozené povahy v důsledku neúplného uzavření embryonálních membrán varlete a objevují se v prvních letech života. Tříselné kýly jsou u dívek extrémně vzácné. V mladém a zralém věku je tříselná kýla údělem mužů zapojených do fyzické práce. S přibývajícím věkem se v důsledku poklesu tonusu svalů a pojivové tkáně tříselné kýly objevují častěji a znovu u mužů [3] [8] a zřídka u žen.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky tříselné kýly

Klinických příznaků tříselné kýly je málo, ale jsou zcela jasné a ve většině případů je snadno rozpozná osoba i bez lékařského vzdělání:

1. Vyboulení v oblasti třísel – to je hlavní a nejnápadnější příznak, který nejčastěji pozná sám pacient. Výčnělek může být různých velikostí a tvarů, umístěn blíže ke střední čáře břicha nebo blíže k tříselné záhybu. Může sestoupit do šourku a výrazně zvětšit svůj objem a deformovat jej – v takových případech je potřeba tento stav odlišit od hydrokély.

Vyboulení v oblasti třísel

2. Bolest. Toto je příznak, který se nevyskytuje vždy, v méně než polovině případů. Je lokalizována v oblasti nejužší části kýlního kanálu a nejčastěji indikuje zvětšení velikosti kýly a periodickou kompresi herniálního obsahu v této oblasti, což je alarmující signál. Při postupném nárůstu bolesti je nutné provést operaci bez dlouhých prodlev. Navíc se syndrom bolesti může objevit, když herniální vak stlačí nervové kmeny procházející touto oblastí – ilioinguinální nerv a jeho větve.

3. Nepohodlí v oblasti třísel. Je pozorována častěji než bolest, má stejný původ, ale je vyjádřena v menší míře.

4. Močové potíže (obtíže, bolest, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře). Vyskytuje se v případech, kdy je součástí močového měchýře kýlní obsah v případě tzv. klouzavé tříselné kýly dochází k jejímu částečnému ohnutí, narušení funkce a vyprazdňování. Případy akutní úplné retence moči v důsledku kýly nejsou prakticky pozorovány.

5. Střevní dysfunkce. Přítomnost části tenkého nebo tlustého střeva v kýle může vést k jeho deformaci a narušení průchodnosti obsahu, což se projevuje zácpou, nadýmáním, potížemi s vylučováním stolice a plynů a bolestmi v různých částech břicha. Extrémním projevem tohoto příznaku je rozvoj akutní střevní obstrukce, která vyžaduje neodkladnou chirurgickou péči.

6. Zhoršená plodnost u mužů. Řada vědeckých studií provedených v posledních letech prokázala souvislost mezi tříselnou kýlou a poruchou spermatogeneze, sníženou aktivitou a fertilizační schopností spermií. To je spojeno jak s mechanickým působením, tak s narušením adekvátních teplotních podmínek v zóně spermatogeneze. V tomto případě může operace k odstranění tříselné kýly pomoci odstranit tento důležitý problém jak z lékařského, tak ze sociálního hlediska.

Patogeneze tříselné kýly

Jak vzniká šikmá tříselná kýla? Při zvýšení intraabdominálního tlaku (těžká fyzická námaha, kašel, zácpa atd.) se svalová a šlachová vlákna vnitřního prstence tříselného kanálu (zevnitř – ze strany břišní dutiny) natahují a deformují. Do tohoto rozšířeného prstence proniká pobřišnice, tenká, tuhá membrána, která vystýlá vnitřek břišní dutiny. Vzhledem k tomu, že vnitřní tříselný prstenec je nejpevnější a nejodolnější součástí tříselného kanálu, dochází k dalšímu rozšiřování spodních částí tříselného kanálu mnohem snadněji a rychleji. Když k tomu dojde, pobřišnice, tlačená nitrobřišním tlakem, proniká stále dále podél rozšiřujícího se tříselného kanálu a vytváří herniální peritoneální vak.

Struktura tříselné kýly

Průběh a umístění kýlního vaku se liší podle typu kýly. Do kýlního vaku mohou vyčnívat různé orgány a tkáně dutiny břišní, zvláště když je velký – část většího omenta, tlusté a tenké střevo, slepé střevo, děložní přívěsky a močový měchýř.

Kýlní vak může růst po dlouhou dobu a dosáhnout významných velikostí. Byly popsány případy obří tříselné kýly o objemu až 10 litrů, obsahující většinu břišních orgánů, které tam migrovaly.

Klasifikace a fáze vývoje tříselné kýly

Jakákoli tříselná kýla musí být opravena na operačním sále. V zásadě se všechny tříselné kýly v závislosti na vlastnostech průchodu kýlního kanálu dělí na:

1. Šikmé — výstup vnitřní laterální tříselnou jamkou, průchod tříselným kanálem a jeho vnitřním prstencem a u mužů může sestoupit níže do šourku. U mužů jsou častěji jednostranné. U žen jsou téměř vždy pozorovány šikmé tříselné kýly. Častěji vedou k uškrcení než přímé kýly.

2. Přímý — výstup vnitřní mediální tříselnou jámou, neprocházejí celým tříselným kanálem, ale oslabením jeho zadní stěny vystupují do podkožních tkání suprapubické oblasti. Jsou častěji oboustranné a vyskytují se u mužů. U žen jsou pozorovány velmi zřídka. Méně náchylné k sevření než šikmá forma.

Existují také posuvné kýly – jedná se o kýlu, do které se zasune část anatomicky umístěného a fixovaného blízkého orgánu dutiny břišní – například močového měchýře nebo rektosigmoideálního spojení tlustého střeva.

Typy tříselné kýly

Komplikace tříselné kýly

Jedinou, ale extrémně závažnou komplikací tříselné kýly je její uškrcení. K tomu dochází, když v určitém okamžiku kýlní obsah projde ve velkém objemu do kýlního vaku úzkým místem – kýlním otvorem a díky zúženosti tohoto otvoru se nemůže vrátit zpět do nativní dutiny břišní.

Uvěznění kýly

V tomto případě dochází k narušení přívodu krve do uškrceného orgánu (ischémie), což může v průběhu času rychle vyvolat nekrózu tkáně a rozvoj extrémně nežádoucích jevů – zánět pobřišnice, flegmona herniálního vaku a flegmona měkkých tkání břišní stěny. Porušení může nastat u kteréhokoli z výše uvedených orgánů, zpravidla však postihuje nejpohyblivější struktury dutiny břišní – tenké střevo a velké omentum. Pokud je tříselná kýla uškrcena, je nutný urgentní chirurgický zákrok. Čím rychleji je operace provedena, tím méně výrazné budou ischemické změny v sevřených strukturách, tím menší bude rozsah intervence a tím lepší bude celková prognóza uzdravení.

Žádné další komplikace nejsou. Bolest a neredukovatelnost kýly při absenci uškrcení (to se stává!) nejsou komplikace, jak se často věří, ale příznaky onemocnění.

Diagnóza tříselné kýly

Identifikaci a diagnostiku tříselné kýly provádí chirurg. Jak ukazuje život, diagnóza terapeuta, praktického lékaře nebo souseda Kolji, který „měl před třemi lety to samé a bylo mu to vyříznuto“, se často nepotvrdí. Pokud máte nějaké pochybnosti, navštivte chirurga. Je vhodné navštívit chirurga, který operace tříselné kýly sám provádí a má potřebné zkušenosti. Lékař sbírá anamnézu – vyslýchá pacienta, upřesňuje, jak dlouho a za jakých okolností se kýla objevila, zda se časem zvětšila a jaké příznaky ji provázely. Poté přichází na řadu nejdůležitější část diagnostického procesu (a to není ultrazvuk, jak si někteří myslí!) – vyšetření a prohmatání oblasti třísel. Podle statistik v této fázi zkušený chirurg stanoví diagnózu v 97-99% případů. Diagnostická síla moderní medicíny v podobě ultrazvuku, CT a MRI není pro dané onemocnění potřeba. Ačkoli, pokud si to přejí nedůvěřiví a pochybující pacienti, tyto studie potvrdí přítomnost tříselné kýly a pomohou vyřešit pochybnosti.

Léčba tříselné kýly

Jakákoli tříselná kýla vyžaduje chirurgickou léčbu. Žádné jiné metody – braní léků, nošení obvazů, dodržování rad léčitelů, věštců a dalších přívrženců alternativní medicíny – to neodstraní.

Pokud je tříselná kýla, je nutné ji plánovaně operovat na chirurgickém oddělení. Pokud se tříselná kýla náhle zaškrcuje, postup se změní na nouzový. V ideálním případě by měla být operace provedena do dvou hodin od porušení. Je tedy lepší odložit své obavy a vyřešit problém co nejdříve.

Nyní se podívejme na typy operací používaných k léčbě tříselné kýly. Pomineme-li historické aspekty a desítky již dříve navržených autorských metod, které se již používají, můžeme říci, že zbývají vlastně 3-4 metody plastické chirurgie tříselného kanálu. Existuje metoda otevřená a metoda laparoskopická.

Otevřená nebo vnější metoda opravy kýly — tehdy se při celkové nebo spinální (ale ne lokální, to je také minulost!) anestezii provede 6-8 cm dlouhý řez v oblasti třísel a otevře se tříselný kanál. Poté je kýla eliminována izolací, otevřením a excizí kýlního vaku a vrácením kýlního obsahu (střevo, omentum nebo močový měchýř) na své místo v dutině břišní. Následuje nejdůležitější část operace – zpevnění neboli plastická operace tříselného kanálu. Veškerá variabilita autorských návrhů spočívala právě v této fázi. V dnešní době se téměř vždy používá Lichtensteinova metoda, která spočívá v všití polypropylenového mesh implantátu do zadní stěny tříselného kanálu. [2] [3] [10]

Operace opravy kýly

Polypropylen je prakticky stejný materiál, jaký se používá k výrobě vlasce, jen tenčí, pružnější a řádně sterilizovaný. Je velmi odolný, nerozpouští se a jeho prasknutí je prakticky nemožné. Velikost ok se volí individuálně. Síťka je připevněna jednotlivými stehy k silným strukturám šlach v oblasti třísel. Doba trvání operace je v průměru od 30 minut do 2 hodin. Metoda je spolehlivá: 95-98% pravděpodobnost žádného relapsu. [2] [3] [7] [10] Mezi nuance patří možnost lokálních komplikací rány (tvorba nahromadění tekutiny kolem síťky, možnost hnisání rány, bolestivý syndrom po operaci a někdy syndrom přetrvávající dlouhodobé bolesti spojený s poškozením nervových kmenů procházejících operační oblastí).

Laparoskopická metoda opravy kýly. Celý název je transperitoneální preperitoneální laparoskopická hernioplastika (anglická zkratka TAPP) a totální extraperitoneální inguinální hernioplastika (TEP). [1] [4] [10] Upřednostňována před otevřenou metodou. Nejmodernější, nejpokročilejší a nejspolehlivější metoda, jak se zbavit tříselné kýly. Poprvé byl testován v roce 1991 v Evropě a v ruské medicíně je široce klinicky používán relativně nedávno – již 10 let. Neprovádí ji na každé klinice (vyžaduje drahý laparoskopický stojan a nástroje) a ne každý specialista (je nutná určitá úroveň vzdělání a praxe). Provádí se v celkové anestezii, jako každá laparoskopická operace. Do břišní dutiny se zavedou tři 1-1,5 cm dlouhé řezy-propíchnutí břišní stěny (to je bezpečné!), s dalším zavedením videokamery a speciálních dlouhých nástrojů speciálními dutými trubicemi (trokary). Při operaci je kýla odstraněna zevnitř, z dutiny břišní. Poté je zevnitř instalován síťový implantát (existují varianty, ale obecně je to stejné jako to, co se instaluje pomocí otevřené metody). Anatomická vrstva instalace síťky – preperitoneální – se liší od otevřené metody. Velikost síťky instalované při laparoskopii je větší než u otevřené Lichtensteinovy ​​metody – v průměru 15×10 cm A co je velmi důležité, zóna anatomického přesahu síťky je také větší a pokrývá potenciální místa výstupu 3 kýl – šikmé tříselné, přímé tříselné a femorální na odpovídající straně. Síťka je připevněna speciálními sponkami ke strukturám šlach v oblasti třísel a je zevnitř pokryta peritoneální membránou, aby se zabránilo tvorbě srůstů. Spolehlivost metody je velmi vysoká: pravděpodobnost relapsu je 1-5%. [5] [6] [7] [9] [10] Výhody laparoskopické techniky jsou kromě vysoké spolehlivosti také: vysoký kosmetický efekt (drobné řezy se hojí s tvorbou prakticky neviditelných jizev), nízká frekvence ranných komplikací, nižší míra bolesti, rychlá – během jednoho dne – aktivace pacienta, kratší doba hospitalizace. [4] [6] [8] [9]

Předpověď. Prevence

Pro vznik a uškrcení tříselné kýly neexistuje 100% prevence. Z rozumných doporučení lze pouze navrhnout zdržení se těžké fyzické námahy, prevenci zácpy a včasnou léčbu onemocnění doprovázených kašlem.

Prognóza při včasné chirurgické léčbě je příznivá. Operace prováděná plánovaně v chirurgické nemocnici chirurgem s dostatečnými zkušenostmi je zřídka provázena komplikacemi a velmi zřídka vede k recidivě kýly. Relaps mimochodem není nic hrozného a také podléhá operaci. [1]

Pokud pacient léčbu odmítne, existují dva další možné scénáře. Za prvé, tříselná kýla zůstává u člověka po celý život ve formě doprovodné patologie a do té či oné míry ovlivňuje jeho pohodu. Druhým je, že při uškrcení kýly je další prognóza značně proměnlivá a závisí na mnoha faktorech (délka trvání uškrcení, povaha uškrceného kýlního obsahu, stupeň ischemie nebo nekrózy, stejně jako věk, celkový stav těla, přítomnost a stupeň kompenzace doprovodných onemocnění).

Pokud vám tedy byla diagnostikována tříselná kýla, nebojte se, odhoďte pochybnosti a přihlaste se k plánované operaci a v tomto případě bude váš problém vyřešen. Buďte zdraví!

Reference

1. Grubnik V.V., Vorotynceva K.O., Chernomaz R.V. / Laparoskopická hernioplastika v léčbě recidivujících tříselných kýl. // Ukrajinský časopis minimálně invazivní a endoskopické chirurgie. — 2012. — V.16. — Č. 2. — S. 26.-27.
2. Egiev V.N. Lichtenštejnská plastická chirurgie tříselné kýly / V.N. Egiev, D.V. Čižov, M.N. Rudáková // Ordinace. — 2000. — č. 1. — S.19-21.
3. Žebrovský V.V. Chirurgie břišních kýl a eventrace / V.V. Zhebrovsky, M.T. Elbašír. – Simferopol, 2002. — 440 s.
4. Ivanov Yu.V., Panchenkov D.N., Afonina N.S., Chugunov V.S., Zinovsky M.V. / Medicínské a ekonomické přístupy k volbě chirurgické léčby tříselné kýly v moderních podmínkách pojišťovací medicíny. // Bulletin experimentální a klinické chirurgie. — 2016. — V.9. — č. 1 (30). — S. 10-18.
5. Sazhin A.V., Klimiashvili A.D., Kochiai E. / Laparoskopická transabdominální preperitoneální a totální extraperitoneální inguinální hernioplastika, výhody a nevýhody // Russian Medical Journal. — 2015. — V.21. — Č. 6. — S. 46-49.
6. Strizheletsky V.V., Makarov S.A., Lomiya A.B. / Zkušenosti endovideochirurgických technologií v léčbě pacientů s tříselnou kýlou // Bulletin of Surgery im. I.I. Greková. — 2017. — T.176. — Č. 3. — S.74-76.
7. Bobo Z, Nan W, Qin Q, Tao W, Jianguo L, Xianli H. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících Lichtensteinovu a totálně extraperitoneální laparoskopickou hernioplastiku v léčbě tříselné kýly. J Surg Res. Prosinec 2014;192(2):409-20. doi: 10.1016/j.jss.2014.05.082. Epub 2014, 4. června.
8. Hope WW, Bhimji SS. Kýla, inguinální reparace, laparoskopie. StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing; 2017 červen/ 2017 duben 20.
9. McCormack K1, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoskopická chirurgie pro opravu tříselné kýly: systematický přehled účinnosti a ekonomické hodnocení. Health Technol Assessment. 2005 duben; 9(14):1-203, iii-iv.
10. Li Y, Wang Z, Ke L a kol. Srovnání účinnosti laparoskopické totální extraperitoneální protetiky a Lichtensteinovy ​​hernioraphy pro tříselnou kýlu. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2017. srpna 25;20(8):928-931.