Hnisavě-septické komplikace u pacientů s popáleninovým poraněním

Ročně je do nemocnic v republice přijato asi 10 tisíc pacientů s popáleninami. Zemřelo jich asi 300, většina z nich jsou mladí lidé a lidé v produktivním věku, uvádí statistika vedoucího katedry anesteziologie a resuscitace Gomelské státní lékařské univerzity, kandidáta medicíny. vědy Sergej Konkov.

V rámci mezinárodní vědecké a praktické konference „Moderní aspekty infekčních nemocí a mikrobiologie“ se Sergej Valentinovič podělil o výsledky studie zaměřené na určení mikrobiální krajiny u pacientů s popáleninami v závislosti na jejím stadiu.

<strong>Hlavní rizika</strong>

Prospektivní studie se zúčastnilo 546 lidí, kteří byli od roku 1 do prosince 2018 léčeni v Gomel City Clinical Hospital č. 2021. Pacienti byli randomizováni podle věku, pohlaví a hmotnosti. Vylučovacími kritérii byl věk nad 75 let, chronická onemocnění ve stadiu dekompenzace.

V první skupině (n=181) byla předepsána intenzivní péče v souladu s protokolem pro management pacientů s tepelným poraněním. Ve druhé skupině (n=183) byla prováděna intenzivní terapie v souladu s protokolem s izolovanou kultivační kontrolou biologických médií, ve třetí (n=182) – s jednorázovým pravidelným odběrem všech biologických médií pro výzkum (krev, moč, povrchový výtok z rány, hemokultura). Skupiny jsou vzájemně reprezentativní z hlediska věku, pohlaví, výšky a hmotnosti, indexu závažnosti léze a celkového stavu podle stupnice APACHE II.

Byla provedena korekce glykémie, metabolických a vodně-elektrolytových poruch a chirurgické ošetření ran.

Pokud mluvíme o etiologii popáleninových poranění, pak u dospělých je nejčastějším úrazem otevřený oheň, u dětí pak horké tekutiny. Poměr úrazů elektrickým proudem u dětí a dospělých je 59 % a 41 %.

Studie identifikovala hlavní komplikace raného období intenzivní péče o pacienty s popáleninami:

• zvyšující se popáleninový edém u 95 % pacientů přijatých během 6 hodin na protišokovou infuzní terapii nebo opožděné zahájení adekvátní infuzní podpory;

• syndrom břišního kompartmentu u všech pacientů na pozadí dekompenzovaného stavu během popáleninového šoku;

• nutnost fasciotomie nespálených oblastí k prevenci cirkulární ischemie ve 25 % případů;

• akutní poškození plic (ALI) a akutní poškození plic související s transfuzí (TRALI) jsou běžné komplikace, které vyžadují úsilí a komplexní přístup ke stabilizaci stavu;

• prodloužená mechanická ventilace je nevyhnutelnou součástí komplexní intenzivní terapie těžkých popálenin;

• systémový popáleninový edém.

Časné komplikace, které přispívají k rozvoji purulentně-septických komplikací a způsoby jejich nápravy:

• hluboká žilní trombóza – tromboprofylaxe;

• stresové vředy – časná enterální výživa/inhibitory protonové pumpy;

• ARDS pro dospělé – integrovaný přístup k intenzivní péči;

• poškození ledvin v důsledku předčasné hospitalizace pacienta, zahájení protišokové terapie (masivní destrukce svalů, hemolýza, sepse);

• hypotermie – aktivní oteplování.

Klinicky významné infekční komplikace pozorované během intenzivní péče:

• z očí – sekundární infekce, zejména v přítomnosti popálenin rohovky;

• pneumonie, která se často vyskytuje zejména při termických inhalačních poraněních, kdy je pacient na podpoře dýchání, na pozadí rozvoje ARDS;

• popálenina – kolonizace a přidání infekce do rány;

• infekce močových cest (spojené s dlouhodobým používáním močového katétru a popáleninami v perineální oblasti);

• z dutin a středního ucha – komplikace spojené s prodlouženou přítomností nazogastrické sondy při enterální výživě;

• infekční endokarditida v průběhu častých bakteriémií na pozadí popáleninového onemocnění.

Zmíněné komplikace, podotýká odborník, jsou prediktory systémového šíření infekčního agens.

Kaskáda změn u pacientů s těžkým popáleninovým poraněním je způsobena na jedné straně změnami způsobenými hypovolémií a tkáňovou hypoxií, které následně přispívají k systémové infekci. Na druhé straně se jedná o sekundární poranění vnitřních orgánů způsobená systémovými poruchami, která vznikají v důsledku resorpce produktů rozpadu z tkání poškozených popáleninami.

Sergej Konkov uvádí statisticky potvrzené výsledky studie četnosti výskytu určitých kultur mikroorganismů na popáleninové jednotce intenzivní péče.

Po 5 dnech dochází ke kolonizaci grampozitivní flórou – stafylokoky, streptokoky, které mohou v této fázi rozvoje popáleninového onemocnění způsobit rozvoj systémových hnisavě-septických komplikací. K 15.–20. dni se zvyšuje frekvence výskytu multirezistentních kmenů Klebsiella pneumoniae a Acinetobacter baumannii v biologickém prostředí (sputum, moč, hemokultura).

Stojí za zmínku, že při dlouhodobém pobytu pacienta s popáleninovým poraněním na jednotce intenzivní péče a nasazování moderních antibiotik se vytvářejí velmi příznivé podmínky nejen pro vznik antibiotické rezistence, ale i pro rozvoj dalšího problému – nárůstu počtu mykóz, a to dosti agresivních.

Kromě toho by se nemělo zapomínat, že pacienti s popáleninami mají v důsledku dysfunkce imunitního systému predispozici k systémové infekci viry, jako je herpes a cytomegalovirus.

Frekvence rozvoje nozokomiálních infekcí při léčbě popáleninové sepse:

• četnost postižení grampozitivních bakterií se pohybuje od 38 % do 75 % – Staphylococcus aureus (z toho 45 % MRSA), Enterococcus (vankomycin-rezistentní, VRE – 21 %);

• gramnegativní – až 45 % – Pseudomonas aeruginosa (25 %), včetně multirezistentních,

• Acinetobacter (až 20 %), Klebsiella pneumoniae (až 37 %).

Kolonizace, jak odborník upřesňuje, přímo závisí na době popáleninového poranění a délce popáleninového onemocnění po hospitalizaci pacientů s takovým poraněním. Do 4.–5. dne tedy dochází ke kolonizaci grampozitivními bakteriemi z tkání obklopujících ránu. Do 7. dne je rána kolonizována grampozitivními, gramnegativními bakteriemi, mikroby na pozadí translokace z gastrointestinálního systému a přidáním infekce horních cest dýchacích.

Spektrální analýza mikroflóry ukázala, že Streptococcus a Staphylococcus se často vyskytují před antibakteriální ochranou.

Sergej Konkov:

Pseudomonas aeruginosa na pozadí antimikrobiální terapie naznačuje problémy v sanitaci popálených povrchů při popáleninách. Je vhodné zdůraznit nutnost pravidelného chirurgického sledování defektu rány. Tento proces systémové infekce je doprovázen výraznou neutrofilií a po 72 hodinách bakteriálním výsevem plicní tkáně a sleziny (ve 20 % případů pitvy).

Anaerobní mikroflóra je častější u úrazů elektrickým proudem, uzávěru chirurgicky nedostatečně dezinfikované rány, déletrvajících výměn obvazů aplikovaných na popálený povrch, při intenzivní terapii při postperfuzních komplikacích a anamnéze ulcerózní kolitidy.

Faktory ovlivňující rozvoj nozokomiální infekce:

• děti a stáří;

• spálená plocha více než 30 %;

• hloubka popálenin: IIIA-B-IV stupeň (více než 20 % celkového povrchu těla);

• premorbidní pozadí – alkoholismus, diabetes, vaskulitida;

• dlouhé otevřené rány, nekro-

• ektomie později než 5 dnů.

Výzkumníci také dospěli k závěru, že použití moderních širokospektrých antibiotik podporuje invazi a perzistenci plísní v pozdních stádiích onemocnění popálenin – Candida albicans (55 % případů), druhy Aspergillus a původci mukormykózy. Plísně jsou nejnebezpečnější, obtížně léčitelné infekce u těžkých popáleninových pacientů ve stadiu popáleninové toxémie a septikotoxémie.

<strong>Diagnóza sepse</strong>

Sergej Konkov připomíná další kritéria pro identifikaci septického procesu: zvýšení hladiny prokalcitoninu (více než 2 ng/ml), 24–28 hodin; zvýšené hladiny CRP (>100 mg/l); zvýšení hladiny středních molekul (feritin 1,5–2krát ve srovnání s předchozím dnem); zvýšené hladiny laktátu v séru ≥2,5 mmol/l; zvýšení indexu intoxikace leukocyty; snížená koncentrace selenu a hořčíku (méně než 0,7 mmol/la 0,8–1,2 mmol/l).

Sergej Konkov:

Stojí za zmínku, že v současné době asi neexistuje nic lepšího než kultivační metoda pro ověření systémového patogena u sepse. Přál bych si, aby k této metodě vyšetření měly přístup všechny kliniky, aby ji mohly včas předepsat a získat spolehlivé výsledky.

Bohužel, jak poznamenává specialista, je v současné době nemožné aktivně provádět stanovení hladin presepsinu v gomelských nemocnicích. Tento test je však považován za citlivější než stanovení prokalcitoninu.

Co indikuje hladina presepsinu (pg/ml) s ohledem na klinickou diagnózu:

• ≥300 – je možná systémová infekce (sepse);

• ≥500 – střední riziko rozvoje systémové infekce (těžká sepse);

• ≥1000 – vysoké riziko rozvoje systémové infekce (těžká sepse/septický šok), vysoké riziko 30denní mortality, srovnatelné s APACHE II >25.

V posledních desetiletích se verifikace Acinetobacter baumannii-calcoaceticus dostala do popředí v mnoha nemocnicích popáleninových center a v našem případě do popředí.

Faktory predisponující k rozvoji popáleninové sepse:

• ztráta kůže

• pokrýt;

• nehygienizované

• zdroj infekce;

• devitalizovaná kůže;

• invazivní

• manipulace;

• edém a hypoproteinémie;

• tkáňová hypoxie;

• snížená nespecifická funkčnost neutrofilů a nízká zabijácká aktivita.

Důvody predispozice popálených pacientů k sepsi:

• otok střevní stěny a translokace bakterií (vrchol 1 hodina – 4 dny);

• snížení pH žaludečního obsahu;

• tepelné inhalační poranění – akutní poranění plic – pneumonie-sepse;

• sekundární imunodeficience, syndrom multiorgánového selhání.

Pokud jde o virus Herpes simplex, je pozorován v 72 % případů u pacientů s těžkým popáleninovým poraněním ve dnech 35–45 nebo více (n=37). Cytomegalovirus se nachází u 71 % pacientů se séropozitivními popáleninami tepelnou sekvestrací (>1000 kopií/ml). Může to být důsledek šíření viru během rozvoje sekundární imunodeficience způsobené průběhem popáleninové nemoci na pozadí perzistence v těle pacienta.

Sergej Konkov:

Zdálo by se, že předepisujeme antibiotika, dostáváme negativní bakteriální kultury a pacient má podle našich klinických dat stále negativní dynamiku, ačkoli je dodržován komplexní přístup k léčbě. To naznačuje, že u tohoto pacienta bychom měli mít podezření na přítomnost mykózy nebo systémové virové diseminace. Proto by měla být metoda výzkumu PCR používána aktivněji pro včasné ověření patogenu a korekci terapie.

Podle pitevních údajů pacientů s těžkým tepelným poraněním byly Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus spojeny s úmrtností bez ohledu na TSBA (p≥0,05), procento hlubokých popálenin (p≥0,05), tepelné inhalační poranění (p≥ a 0,05 po popálení)= a po obdržení 0,05 popálení.

Sergej Konkov:

K vyvolání sepse nemusí být nutně jeden mikrob. Je třeba mít na paměti, že se může jednat o polymikrobiální směs, která může mít vlastní polyrezistenci, a proto způsobovat problémy při výběru jednotlivých antibakteriálních látek.

Superinfekce Pseudomonas aeruginosa zvyšuje mortalitu 2krát. Historicky to bylo za posledních 25 let problém u 77 % popálených pacientů. Ale, říká odborník, díky aktivní chirurgické taktice a činnosti resuscitátorů popáleninového oddělení lze problém Pseudomonas aeruginosa zvládnout.

<strong>Antibakteriální terapie</strong>

Volá Sergej Konkov důvody změn v účinnosti antibakteriální terapie:

• snížení cirkulujícího albuminu;

• změna pH tkání (lokální acidóza);

• změny v perfuzi tkání;

• uvolňování bílkovin a tekutiny z cév;

• rychlý pokles koncentrace antibiotik (po 2 hodinách, pokud je doporučená frekvence podávání každých 8 hodin).

Požadavky na antibakteriální léčivo používané u těžce popálených pacientů:

• 100% biologická dostupnost;

• akumulace v měkkých tkáních a kostech;

• akumulace v plicích (zejména na pozadí tepelného inhalačního poranění);

• žádná omezení použití při akutním selhání ledvin (u všech pacientů s popáleninovým šokem dochází k prerenálnímu akutnímu selhání ledvin);

• žádná hepatotoxicita;

• možnost použití v rámci syndromu vícečetného orgánového selhání.

Opatření ke snížení kontaminace:

• časná nekrektomie;

• časté převazy s revizí popálenin;

• minimalizace invazivních manipulací;

• Sanitární úprava prostor s monitorováním mikrobiologické flóry.

<strong>Závěry a doporučení</strong>

Ke snížení hnisavých-septických komplikací u těžce popálených pacientů je důležité:

• Časná nekrektomie je indikována od 2. dne.

• Maximálního odstranění nekrózy je dosaženo v prvních 10 dnech, kdy zpravidla nedochází ke kolonizaci popáleninové rány VRE ani multirezistentními gramnegativními bakteriemi.

• Polysenzitivní antibakteriální látky (dle mikrobiální krajiny oddělení) 10.–11. den onemocnění pro popáleniny nad 20 % a získání klinických a laboratorních dat o závažnosti septických projevů (jako empirická terapie).

• Přítomnost moderních bakteriologických laboratoří v nemocnici umožní racionální přístup k problematice předepisování antibakteriálních léků a zlepší výsledky léčby popálených pacientů.