Ascites: S čím souvisí hromadění tekutiny v dutině břišní? | MedAboutMe

Ascites – v překladu ze starověké řečtiny znamená „dropse“. V medicíně se tímto pojmem rozumí hromadění tekutiny ve volné břišní dutině. Jako synonymum můžete najít také termín „abdominální vodnatelnost“. Pokud se u pacienta vyvinul ascites, je třeba hledat příčiny jeho výskytu v patologii vnitřních orgánů, protože tato diagnóza je vždy projevem nějakého vážného onemocnění. Na pozadí úplného zdraví se ascites nikdy nevyskytuje. V tomto článku budeme hovořit o příčinách ascitu, proč se tekutina hromadí v břišní dutině.

Zažívací potíže u miminek: Co potřebuje vědět mladá matka

Průvodce mladé maminky: nejčastější žaludeční a střevní potíže u miminek do jednoho roku.

Ascites: proč se tekutina objevuje v břišní dutině?

Malé množství tekutiny v břišní dutině je považováno za normální. Jedná se o druh „lubrikantu“, který je nezbytný pro volné klouzání střevních kliček a zabraňuje slepování orgánů.

Při různých onemocněních se může tvořit a hromadit více tekutiny v dutině břišní. Někdy tento objem dosahuje desítek litrů. Důvodem může být:

• oběhové poruchy;
• porucha cirkulace lymfy;
• neschopnost těla odstranit přebytečnou tekutinu z těla.

Takové poruchy v těle se vyskytují s různými onemocněními, ale ve většině případů na pozadí problémů s játry. Nejčastěji se jedná o porušení jaterních funkcí, které vede k rozvoji ascitu. Na druhém místě mezi příčinami ascitu jsou maligní novotvary a na třetím místě kardiovaskulární patologie. Je extrémně vzácné, že ascites může být způsoben onemocněními jiných orgánů a systémů. Takové případy jsou zaznamenány zřídka, ale nelze je ignorovat.

Ascites při onemocněních jater

Nejčastější příčinou ascitu je onemocnění jater (přibližně 70–80 % všech případů). Nejčastěji se tento patologický stav rozvíjí s cirhózou jater, těžkými formami akutní virové hepatitidy, vlivem alkoholu na játra, fibrotickým onemocněním, cystami a různými jaterními nádory.

Ascites, který se vyskytuje na pozadí patologie jater, se nazývá portální ascites.

Portální ascites a příčiny tekutiny v břišní dutině:

• rozvoj portální hypertenze – v důsledku stlačení portální žíly fibrózní tkání nebo cirhotickými uzlinami. Krevní oběh v játrech je narušen směrem k žilní stagnaci. Zvyšuje se zatížení lymfatických cév orgánu, které následně také přestávají zvládat velký objem tekutiny hromadící se v jaterní tkáni – zvyšuje se tlak v lymfatických cévách. Přebytečná tekutina uniká z jaterního pouzdra do břišní dutiny. Tento jev se nazývá „plačící játra“;
• snížení produkce albuminu v játrech vede k porušení koloidního osmotického tlaku v plazmě a v důsledku toho dochází ke snížení množství tekutiny uvnitř cév a jejímu zvýšení v tkáních;
• hyperaldosteronismus, který se vyvíjí v důsledku snížené inaktivace aldosteronu postiženými játry;
• snížená funkce ledvin v důsledku zhoršeného průtoku krve ledvinami.

To vše vede k poruše krevního a lymfatického oběhu, zvýšenému pocení tekutiny do dutiny břišní a opožděné eliminaci.

Maligní onemocnění jako příčina ascitu

Rakovinné nádory vnitřních orgánů způsobují ascites přibližně v 10 % případů. To je způsobeno šířením peritoneálních metastáz, které se nejčastěji vyskytuje u takových maligních novotvarů, jako je rakovina vaječníků, rakovina prsu, rakovina endometria, rakovina žaludku, rakovina slinivky břišní a rakovina tlustého střeva.

V roce 2019 zveřejnili vědci z Tomsk Oncology Research Institute práci, která zjistila, že nejčastější primární lokalizací rakoviny doprovázené ascitem je rakovina vaječníků, která představuje až 38 % případů ascitu spojeného se zhoubnými nádory u žen.

Ascites v onkologii se může objevit z následujících důvodů:

• nádorové bujení v dutině břišní vzniká zánětem, únikem zánětlivého exsudátu do dutiny břišní;
• lymfatické cévy mohou být stlačeny nádorovými elementy a nemohou se vyrovnat s reabsorpcí tekutiny;
• nádor sám syntetizuje protein, který podporuje růst nových cév, počet cév se zvyšuje, jejich stěny se stávají propustnými a tekutá část krve uniká do dutiny břišní.

Srdeční ascites

Ascites, který se vyvíjí v důsledku onemocnění srdce a cév, se v ordinaci lékaře vyskytuje přibližně ve 3 % případů. Tento typ břišní vodnatelnosti se nazývá srdeční ascites. Vyskytuje se při městnavém srdečním selhání, konstrikční perikarditidě, kdy zesílená srdeční výstelka stlačuje srdce a brání mu v plné práci. Výskyt srdečního ascitu je založen na stagnaci krve v systémovém oběhu se zadržováním tekutin v těle.

Renální ascites

Ascites, jehož příčiny spočívají v patologii ledvin, je poměrně vzácným jevem. Zpravidla se rozvíjí v konečné fázi chronického selhání ledvin. Taková diagnóza se provádí pouze po vyloučení jiných příčin, které by mohly vést ke vzniku tekutiny v břišní dutině: patologie jater, srdce a dalších orgánů. Většina pacientů jsou lidé, kteří dostávají renální substituční terapii (hemodialýzu). Tento typ ascitu se také nazývá dialýza nebo nefrogenní.

Příčiny nefrogenního ascitu jsou:

• nedostatečná dávka dialýzy (když tekutina a látky v ní rozpuštěné nejsou z těla odstraněny v množství nezbytném pro normální kvalitu života);
• nedodržování režimu voda-sůl pacientem na dialýze;
• nedodržování diety u pacientů s ledvinami;
• urémie a zvýšené permeability peritoneální membrány, která se s ní vyvíjí.

Nefrogenní ascites je závažnou komplikací chronického selhání ledvin a má špatnou prognózu. Jeho léčba u dialyzovaných pacientů má svá úskalí v důsledku postižené funkce ledvin.

Ascites při onemocněních slinivky břišní

Vzhled ascitu na pozadí chronické pankreatitidy je vzácná a nedostatečně studovaná patologie. Tento jev se nazývá pankreatogenní ascites. Jeho výskyt je založen na tvorbě píštěle, vytvořené na pozadí exacerbace chronické pankreatitidy. Fistula umožňuje komunikaci slinivky břišní s dutinou břišní, pankreatická šťáva vylučovaná žlázou vstupuje do dutiny břišní, v reakci na tento dráždivý zánět se vyvíjí – zánět pobřišnice a hromadí se zánětlivá tekutina.

Ascites je sekundární stav charakterizovaný akumulací exsudátu nebo transsudátu ve volné břišní dutině. Klinicky se projevuje zvětšením objemu břicha, tíhou, pocitem plnosti a bolestí v dutině břišní, dušností. Diagnostika ascitu zahrnuje ultrazvuk, CT, ultrazvuk, diagnostickou laparoskopii s vyšetřením ascitické tekutiny. Pro patogenetickou léčbu je nutné zjistit příčinu, která způsobila akumulaci tekutiny; Symptomatická opatření pro ascites zahrnují předepisování diuretik a punkční odstranění tekutiny z břišní dutiny.

ICD-10

R18 Ascites

• Příčiny ascitu
• Patogeneze
• Příznaky ascitu
• diagnostika
• Léčba ascitu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Ascites neboli abdominální vodnatelnost může doprovázet průběh celé řady onemocnění v gastroenterologii, gynekologii, onkologii, urologii, kardiologii, endokrinologii, revmatologii a lymfologii. Hromadění peritoneální tekutiny během ascitu je doprovázeno zvýšením nitrobřišního tlaku, což tlačí kopuli bránice do hrudní dutiny. V tomto případě je výrazně omezena respirační exkurze plic, je narušena srdeční činnost, krevní oběh a fungování břišních orgánů. Masivní ascites může být doprovázen významnou ztrátou bílkovin a abnormalitami elektrolytů. S ascitem se tedy může vyvinout respirační a srdeční selhání a těžké metabolické poruchy, které zhoršují prognózu základního onemocnění.

Příčiny ascitu

Ascites u novorozenců se často vyskytuje s hemolytickým onemocněním plodu; u malých dětí – s podvýživou, exsudativními enteropatiemi, vrozeným nefrotickým syndromem. Rozvoj ascitu může doprovázet různé léze pobřišnice: difuzní peritonitida nespecifické, tuberkulózní, plísňové, parazitární etiologie; peritoneální mezoteliom, pseudomyxom, peritoneální karcinóza způsobená rakovinou žaludku, tlustého střeva, prsu, vaječníků, endometria.

Ascites může sloužit jako projev polyserozitidy (současná perikarditida, zánět pohrudnice a abdominální hydrops), která se vyskytuje u revmatismu, systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, urémie, ale i Meigsova syndromu (zahrnuje ovariální fibrom, ascites a hydrothorax).

Častými příčinami ascitu jsou onemocnění, která se vyskytují při portální hypertenzi – zvýšeném tlaku v portálním systému jater (portální žíla a její přítoky). Portální hypertenze a ascites se mohou vyvinout v důsledku cirhózy jater, sarkoidózy, hepatózy, alkoholické hepatitidy; trombóza jaterních žil způsobená rakovinou jater, hypernefromou, krevními chorobami, rozšířenou tromboflebitidou atd.; stenóza (trombóza) portální nebo dolní duté žíly; žilní stagnace při selhání pravé komory.

K rozvoji ascitu predisponuje nedostatek bílkovin, onemocnění ledvin (nefrotický syndrom, chronická glomerulonefritida), srdeční selhání, myxedém, gastrointestinální onemocnění (pankreatitida, Crohnova choroba, chronický průjem), lymfostáza spojená s kompresí hrudního lymfatického kanálu, lymfangiektázie a obtíže při lymfatické drenáži z dutiny břišní.

Patogeneze

Normálně serózní obal břišní dutiny – pobřišnice – produkuje malé množství tekutiny nezbytné pro volný pohyb střevních kliček a pro zabránění slepování orgánů. Tento exsudát je absorbován zpět do samotného peritonea. U řady onemocnění dochází k narušení sekrečních, resorpčních a bariérových funkcí pobřišnice, což vede ke vzniku ascitu.

Patogeneze ascitu tedy může být založena na komplexním komplexu zánětlivých, hemodynamických, hydrostatických, vodně-elektrolytových a metabolických poruch, vedoucích k pocení intersticiální tekutiny a jejímu hromadění v dutině břišní.

Příznaky ascitu

V závislosti na příčinách se patologie může vyvinout náhle nebo postupně, přičemž se zvyšuje během několika měsíců. Typicky si pacient všimne změny velikosti oblečení, neschopnosti zapnout si pásek a přibývání na váze. Klinické projevy ascitu jsou charakterizovány pocity plnosti břicha, tíhou, bolestí břicha, plynatostí, pálením žáhy a říháním a nevolností.

S přibývajícím množstvím tekutiny se zvětšuje objem břicha a vystupuje pupík. Zároveň ve stoje vypadá žaludek prověšený a v leže se roztáhne a vyboulí se v postranních částech („žabí břicho“). Při velkém objemu peritoneálního výpotku se objevuje dušnost, otoky nohou a pohyb se stává obtížným, zejména otáčení a ohýbání těla. Významné zvýšení nitrobřišního tlaku s ascitem může vést k rozvoji pupeční nebo femorální kýly, varikokély, hemoroidů a prolapsu konečníku.

Ascites u tuberkulózní peritonitidy je způsoben sekundární infekcí pobřišnice v důsledku genitální tuberkulózy nebo střevní tuberkulózy. Ascites tuberkulózní etiologie je také charakterizován úbytkem hmotnosti, horečkou a příznaky celkové intoxikace. V břišní dutině jsou kromě ascitické tekutiny detekovány zvětšené lymfatické uzliny podél střevního mezenteria. Exsudát získaný z tuberkulózního ascitu má hustotu >1016, obsah bílkovin 40-60 g/l, pozitivní Rivaltovu reakci, sediment složený z lymfocytů, erytrocytů, endoteliálních buněk a obsahuje mycobacterium tuberculosis.

Ascites doprovázející peritoneální karcinózu se vyskytuje s mnohočetnými zvětšenými lymfatickými uzlinami, které jsou palpovány přes přední břišní stěnu. Hlavní potíže u této formy ascitu jsou určeny umístěním primárního nádoru. Peritoneální výpotek je téměř vždy hemoragické povahy, někdy se v sedimentu nacházejí atypické buňky.

U Meigsova syndromu je u pacientek diagnostikován ovariální fibrom (někdy zhoubné nádory vaječníků), ascites a hydrothorax. Charakterizované bolestí břicha a silnou dušností. Srdeční selhání pravé komory, vyskytující se s ascitem, se projevuje akrocyanózou, otoky nohou a chodidel, hepatomegalií, bolestmi v pravém hypochondriu, hydrothoraxem. Při selhání ledvin se ascites kombinuje s difuzním otokem kůže a podkoží – anasarkou.

Ascites, který se vyvíjí na pozadí trombózy portální žíly, je trvalý a je doprovázen silnou bolestí, splenomegalií a malou hepatomegalií. V důsledku rozvoje kolaterálního oběhu často dochází k masivnímu krvácení z hemoroidů nebo křečových žil jícnu. V periferní krvi se zjišťuje anémie, leukopenie a trombocytopenie.

Ascites doprovázející intrahepatální portální hypertenzi se vyskytuje se svalovou dystrofií a středně těžkou hepatomegalií. V tomto případě je na kůži břicha jasně viditelná expanze žilní sítě ve formě „hlavy medúzy“. U posthepatální portální hypertenze se perzistující ascites kombinuje se žloutenkou, těžkou hepatomegalií, nauzeou a zvracením.

Ascites s nedostatkem bílkovin je obvykle malý; je zaznamenán periferní edém a pleurální výpotek. Polyserozitida u revmatických onemocnění se projevuje specifickými kožními příznaky, ascitem, přítomností tekutiny v perikardiální dutině a pleuře, glomerulopatií a artralgií. Při poruše lymfatické drenáže (chylózní ascites) se břicho rychle zvětšuje. Ascitická tekutina má mléčnou barvu a pastovitou konzistenci; laboratorní testování v něm odhalí tuky a lipoidy. Množství tekutiny v peritoneální dutině s ascitem může dosáhnout 5-10 a někdy 20 litrů.

diagnostika

Při vyšetření gastroenterologem jsou vyloučeny další možné příčiny zvětšeného objemu břicha – obezita, cysta na vaječnících, těhotenství, nádory břicha apod. K diagnostice ascitu a jeho příčin poklep a palpace břicha, ultrazvuk dutiny břišní, ultrazvuk žilních a lymfatických cév se provádí MSCT dutina břišní, scintigrafie jater, diagnostická laparoskopie, studium ascitické tekutiny.

CT břicha C+. Velké množství tekutiny v břiše (ascites)

Poklep břicha s ascitem se vyznačuje tupostí zvuku, posunem hranice tuposti se změnami polohy těla. Položení dlaně na stranu břicha vám umožní cítit chvění (příznak kolísání), když klepete prsty na protější stěnu břicha. Jednoduchá radiografie břišní dutiny umožňuje identifikovat ascites, když je objem volné tekutiny větší než 0,5 litru.

Laboratorní testy na ascites zahrnují koagulogram, biochemické jaterní testy, hladiny IgA, IgM, IgG a obecný test moči. U pacientů s portální hypertenzí je EGD indikována k detekci křečových žil jícnu nebo žaludku. Rentgen hrudníku může odhalit tekutinu v pleurálních dutinách, vysokou polohu dna bránice a omezenou respirační exkurzi plic.

Během ultrazvuku břišních orgánů s ascitem se studuje velikost a stav tkání jater a sleziny, jsou vyloučeny nádorové procesy a léze pobřišnice. Dopplerografie umožňuje vyhodnotit průtok krve v cévách portálního systému. Hepatoscintigrafie se provádí ke zjištění absorpčně-vylučovací funkce jater, jejich velikosti a struktury a k posouzení závažnosti cirhotických změn. Za účelem posouzení stavu splenoportálního lůžka se provádí selektivní angiografie – portografie (splenoportografie).

Všichni pacienti s ascitem diagnostikovaným poprvé podstoupí diagnostickou laparocentézu za účelem odběru a studia povahy ascitické tekutiny: stanovení hustoty, buněčného složení, množství proteinu a bakteriologické kultury. U těžko odlišitelných ascitů je indikována diagnostická laparoskopie nebo laparotomie s cílenou biopsií pobřišnice.

Léčba ascitu

Patogenetická léčba vyžaduje odstranění příčiny akumulace tekutin, tj. primární patologie. Ke zmírnění projevů ascitu se předepisují bezsolná dieta, omezený příjem tekutin, diuretika (spironolakton, furosemid pod krytem suplementů draslíku), upravují se poruchy metabolismu vody a elektrolytů a pomocí angiotensinu se snižuje portální hypertenze. antagonisté receptoru II a inhibitory ACE. Současně je indikováno použití hepatoprotektorů a intravenózní podávání proteinových přípravků (nativní plazma, roztok albuminu).

U ascitu, který je odolný vůči medikamentózní terapii, se uchýlí k abdominální paracentéze (laparocentéze) – punkčnímu odstranění tekutiny z břišní dutiny. Doporučuje se evakuovat ne více než 4-6 litrů ascitické tekutiny na punkci kvůli riziku kolapsu. Časté opakované punkce vytvářejí podmínky pro zánět pobřišnice, tvorbu srůstů a zvyšují pravděpodobnost komplikací při následných laparocentézách. Proto je v případě masivního ascitu instalován permanentní peritoneální katétr pro dlouhodobou evakuaci tekutin.

Mezi intervence, které poskytují podmínky pro přímý odtok peritoneální tekutiny, patří peritoneovenózní zkrat a částečná deperitonizace břišních stěn. Nepřímé intervence pro ascites zahrnují operace, které snižují tlak v portálovém systému. Patří sem intervence s aplikací různých portokaválních anastomóz (portokavální shunting, transjugulární intrahepatální portosystémový shunting, snížení prokrvení sleziny), lymfovenózní anastomóza. V některých případech, s refrakterním ascitem, se provádí splenektomie. U rezistentního ascitu může být indikována transplantace jater.

Prognóza a prevence

Přítomnost ascitu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje jeho prognózu. Komplikace ascitu samotného mohou zahrnovat spontánní bakteriální peritonitidu (SBP), jaterní encefalopatii, hepatorenální syndrom a krvácení. Mezi nepříznivé prognostické faktory u pacientů s ascitem patří věk nad 60 let, hypotenze (pod 80 mm Hg), selhání ledvin, hepatocelulární karcinom, diabetes mellitus, cirhóza jater, selhání jaterních buněk atd. Podle odborníků v oboru klinické gastroenterologie je dvouletá míra přežití pro ascites je asi 50%.