Ascites (abdominální vodnatelnost) – léčba, příznaky, drenáž tekutin

Ascites (hromadění tekutiny v dutině břišní) je detekován u 50 % pacientů v časných stadiích rakoviny a téměř u všech pacientů, u kterých je rakovinový proces v posledním stadiu. Onkologická klinika Jusupovské nemocnice je vybavena nejmodernějšími diagnostickými přístroji od předních světových výrobců, s jejichž pomocí onkologové identifikují raná stádia onkologické patologie. Chemoterapeuti, radiologové a onkologové léčí pacienty s ascitem v souladu s mezinárodními standardy lékařské péče. Lékaři přitom u každého pacienta přistupují individuálně k výběru léčebné metody. Přihlaste se na konzultaci

Příčiny

Ascites je závažnou komplikací rakoviny žaludku a tlustého střeva, kolorektálního karcinomu, zhoubných nádorů slinivky břišní a onkologické patologie mléčných žláz, vaječníků a dělohy. Když se v dutině břišní nahromadí velký objem tekutiny, zvýší se nitrobřišní tlak a bránice se přesune do dutiny hrudní. To vede k narušení srdce a plic. Dochází k porušení krevního oběhu v cévách. V přítomnosti ascitu ztrácí tělo pacienta velké množství bílkovin. Dochází k narušení metabolismu, k rozvoji srdečního selhání a dalších nerovnováh ve vnitřním prostředí těla, které zhoršují průběh základního onemocnění. V břišní dutině zdravého člověka je vždy malé množství tekutiny. Zabraňuje slepování plátků pobřišnice. Vytvořená intraabdominální tekutina je zpětně absorbována peritoneem. S rozvojem rakoviny je normální fungování těla narušeno. Selhávají sekreční, resorpční a bariérové ​​funkce peritoneálních vrstev. V tomto případě může být pozorována buď nadměrná tvorba tekutiny, nebo narušení jejích absorpčních procesů. V důsledku toho se v břišní dutině hromadí velký objem exsudátu. Může dosáhnout dvaceti litrů. Hlavním důvodem poškození pobřišnice maligními buňkami je její těsný kontakt s orgány, které jsou postiženy rakovinným nádorem. Ascites v přítomnosti onkologické patologie se vyvíjí pod vlivem následujících faktorů:

Chemoterapie může být příčinou ascitu. K akumulaci tekutiny v pobřišnici dochází v důsledku intoxikace rakovinou. Pokud jsou játra postižena primárním rakovinným nádorem, metastázami maligních buněk z nádorů jiné lokalizace, je narušen odtok krve jejich žilním systémem a vzniká portální hypertenze – zvýšení tlaku uvnitř portální žíly. Lumen žilních cév se zvětšuje, plazma se z nich potí a hromadí se v dutině břišní. Příčinou ascitu může být peritoneální karcinomatóza. V přítomnosti rakovinného nádoru břišních orgánů se atypické buňky usazují na parietálních a viscerálních listech pobřišnice. Blokují resorpční funkci, následkem čehož lymfatické cévy špatně zvládají zamýšlenou zátěž a dochází k narušení odtoku lymfy. V dutině břišní se postupně hromadí volná tekutina. To je mechanismus vývoje karcinomatózního ascitu.

Fáze závažnosti

1. Počáteční fáze – v břišní dutině se hromadí až jeden a půl litru tekutiny;
2. Střední ascites – projevuje se zvětšením velikosti břicha, edémem dolních končetin. Pacient je znepokojen silnou dušností, těžkostí v břiše, pálením žáhy, zácpou;
3. Silná vodnatelnost – v břišní dutině se hromadí 5 až 20 litrů tekutiny. Kůže na břiše se napíná a stává se hladkou. Pacienti trpí srdečním selháním a rozvíjí se respirační selhání. Když se tekutina nakazí, rozvine se ascites-peritonitida (zánět peritoneálních vrstev).

Příznaky

Hlavním projevem ascitu je výrazný nárůst velikosti a patologické nadýmání břicha. Příznaky abdominální vodnatelnosti se mohou zvýšit rychle nebo během několika měsíců. Ascites se projevuje následujícími klinickými příznaky:

• Pocit plnosti v břišní dutině;
• Bolest v břiše a pánvi;
• Zvýšená tvorba plynu (nadýmání);
• říhání;
• Pálení žáhy;
• Poruchy trávení.

Vizuálně se břicho pacienta zvětšuje, ve vodorovné poloze visí dolů a začíná se „rozmazávat“ po stranách. Pupek postupně více a více vyčnívá a na natažené kůži jsou vidět cévy. S rozvojem ascitu je pro pacienta obtížné se ohnout a objevuje se dušnost.

Lékaři Onkologické kliniky hodnotí klinické projevy onemocnění a provádějí diferenciální diagnostiku nádorového onemocnění s dalšími onemocněními, jejichž projevem je ascites.

diagnostika

Lékaři identifikují ascites během vyšetření pacienta. Onkologové v nemocnici Yusupov provádějí komplexní vyšetření pacientů, což jim umožňuje identifikovat příčinu akumulace tekutiny v břišní dutině. Jednou z nejspolehlivějších diagnostických metod je ultrazvuk. Během procedury lékař nejen jasně vidí kapalinu, ale také vypočítá její objem.

V případě ascitu onkologové nutně provádějí laparocentézu. Po propíchnutí přední břišní stěny lékař odsaje tekutinu z dutiny břišní a odešle ji k vyšetření do laboratoře. Počítačová tomografická radiologická vyšetření se používají k určení přítomnosti maligních nádorů v játrech, které způsobují portální hypertenzi.

Magnetická rezonance umožňuje určit množství nahromaděné tekutiny a její umístění.

Vyplňte formulář a my vás budeme kontaktovat!

Léčba

Léková terapie ascitu se neprovádí kvůli nízké účinnosti. Antagonisté aldosteronu a diuretika normalizují metabolismus voda-sůl a zabraňují nadměrné sekreci peritoneální tekutiny. Onkologové v nemocnici Jusupov nabízejí paliativní chirurgii pacientům s ascitem v pozdních stádiích rakoviny:

• omentohepatofrenopexe;
• deperitonizace;
• Instalace peritoneovenózního zkratu.

Lékaři Onkologické kliniky provádějí tradiční nebo intrakavitární chemoterapii ascitu – po odstranění tekutiny je do břišní dutiny injikováno chemoterapeutikum. K odstranění tekutiny se provádí laparocentéza. Postup se neprovádí, pokud jsou přítomny následující kontraindikace:

• Adhezivní proces uvnitř břišní dutiny;
• Těžká plynatost;
• Perforace střevních stěn;
• Hnisavé infekční procesy.

Laparocentéza je předepsána v případech, kdy užívání diuretik nevede k pozitivnímu výsledku. Zákrok je indikován i u rezistentního ascitu.

Laparocentéza se provádí v několika fázích s použitím lokální anestezie:

• pacient je vsedě, lékař ošetří následné místo vpichu antiseptikem a podá léky proti bolesti;
• V břišní stěně se vede řez podél linea alba ve vzdálenosti 2-3 centimetry pod pupkem;
• Vlastní punkce se provádí pomocí trokaru pomocí rotačních pohybů. K trokaru je připevněna speciální ohebná trubice, kterou se z těla odstraňuje přebytečná tekutina. Tekutina se odčerpává poměrně pomalu a lékař neustále sleduje stav pacienta. Při odstraňování exsudátu sestra stahuje pacientovo břicho prostěradlem, aby pomalu snižovala tlak v dutině břišní;
• Po odčerpání tekutiny se na ránu aplikuje sterilní obvaz.

Pomocí laparocentézy lze z těla pacienta odebrat až 10 litrů tekutiny. V tomto případě může být nutné podat albumin a další léky, aby se zabránilo rozvoji selhání ledvin.

V případě potřeby lze do dutiny břišní instalovat dočasné katétry, kterými bude postupně odváděna přebytečná tekutina. Je třeba poznamenat, že použití katétrů může vést ke snížení krevního tlaku a tvorbě srůstů.

Existují také kontraindikace laparocentézy. Mezi nimi:

• výrazná plynatost;
• adhezivní onemocnění břišních orgánů;
• stadium rekonvalescence po operaci ventrální kýly.

Diuretika jsou předepisována pacientům s rozvíjejícím se ascitem při rakovině po dlouhou dobu. Účinné jsou takové léky jako Furosemid, Diacarb a Veroshpiron.

Při užívání diuretik je nutné předepisovat i léky obsahující draslík. V opačném případě existuje vysoká pravděpodobnost rozvoje poruch metabolismu vody a elektrolytů.

Dietní výživa zahrnuje především snížení množství zkonzumované soli, která zadržuje tekutiny v těle. Důležité je také omezit množství tekutin, které pijete. Doporučuje se zařadit do jídelníčku více potravin obsahujících draslík.

Po odstranění tekutiny z dutiny břišní je pacientům poskytnuta vyvážená a vysoce kalorická strava. To vám umožní uspokojit potřeby těla na bílkoviny, sacharidy, vitamíny a minerály. Sníží se spotřeba tuku.

Ascites je sekundární stav charakterizovaný akumulací exsudátu nebo transsudátu ve volné břišní dutině. Klinicky se projevuje zvětšením objemu břicha, tíhou, pocitem plnosti a bolestí v dutině břišní, dušností. Diagnostika ascitu zahrnuje ultrazvuk, CT, ultrazvuk, diagnostickou laparoskopii s vyšetřením ascitické tekutiny. Pro patogenetickou léčbu je nutné zjistit příčinu, která způsobila akumulaci tekutiny; Symptomatická opatření pro ascites zahrnují předepisování diuretik a punkční odstranění tekutiny z břišní dutiny.

ICD-10

R18 Ascites

• Příčiny ascitu
• Patogeneze
• Příznaky ascitu
• diagnostika
• Léčba ascitu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Ascites neboli abdominální vodnatelnost může doprovázet průběh celé řady onemocnění v gastroenterologii, gynekologii, onkologii, urologii, kardiologii, endokrinologii, revmatologii a lymfologii. Hromadění peritoneální tekutiny během ascitu je doprovázeno zvýšením nitrobřišního tlaku, což tlačí kopuli bránice do hrudní dutiny. V tomto případě je výrazně omezena respirační exkurze plic, je narušena srdeční činnost, krevní oběh a fungování břišních orgánů. Masivní ascites může být doprovázen významnou ztrátou bílkovin a abnormalitami elektrolytů. S ascitem se tedy může vyvinout respirační a srdeční selhání a těžké metabolické poruchy, které zhoršují prognózu základního onemocnění.

Příčiny ascitu

Ascites u novorozenců se často vyskytuje s hemolytickým onemocněním plodu; u malých dětí – s podvýživou, exsudativními enteropatiemi, vrozeným nefrotickým syndromem. Rozvoj ascitu může doprovázet různé léze pobřišnice: difuzní peritonitida nespecifické, tuberkulózní, plísňové, parazitární etiologie; peritoneální mezoteliom, pseudomyxom, peritoneální karcinóza způsobená rakovinou žaludku, tlustého střeva, prsu, vaječníků, endometria.

Ascites může sloužit jako projev polyserozitidy (současná perikarditida, zánět pohrudnice a abdominální hydrops), která se vyskytuje u revmatismu, systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, urémie, ale i Meigsova syndromu (zahrnuje ovariální fibrom, ascites a hydrothorax).

Častými příčinami ascitu jsou onemocnění, která se vyskytují při portální hypertenzi – zvýšeném tlaku v portálním systému jater (portální žíla a její přítoky). Portální hypertenze a ascites se mohou vyvinout v důsledku cirhózy jater, sarkoidózy, hepatózy, alkoholické hepatitidy; trombóza jaterních žil způsobená rakovinou jater, hypernefromou, krevními chorobami, rozšířenou tromboflebitidou atd.; stenóza (trombóza) portální nebo dolní duté žíly; žilní stagnace při selhání pravé komory.

K rozvoji ascitu predisponuje nedostatek bílkovin, onemocnění ledvin (nefrotický syndrom, chronická glomerulonefritida), srdeční selhání, myxedém, gastrointestinální onemocnění (pankreatitida, Crohnova choroba, chronický průjem), lymfostáza spojená s kompresí hrudního lymfatického kanálu, lymfangiektázie a obtíže při lymfatické drenáži z dutiny břišní.

Patogeneze

Normálně serózní obal břišní dutiny – pobřišnice – produkuje malé množství tekutiny nezbytné pro volný pohyb střevních kliček a pro zabránění slepování orgánů. Tento exsudát je absorbován zpět do samotného peritonea. U řady onemocnění dochází k narušení sekrečních, resorpčních a bariérových funkcí pobřišnice, což vede ke vzniku ascitu.

Patogeneze ascitu tedy může být založena na komplexním komplexu zánětlivých, hemodynamických, hydrostatických, vodně-elektrolytových a metabolických poruch, vedoucích k pocení intersticiální tekutiny a jejímu hromadění v dutině břišní.

Příznaky ascitu

V závislosti na příčinách se patologie může vyvinout náhle nebo postupně, přičemž se zvyšuje během několika měsíců. Typicky si pacient všimne změny velikosti oblečení, neschopnosti zapnout si pásek a přibývání na váze. Klinické projevy ascitu jsou charakterizovány pocity plnosti břicha, tíhou, bolestí břicha, plynatostí, pálením žáhy a říháním a nevolností.

S přibývajícím množstvím tekutiny se zvětšuje objem břicha a vystupuje pupík. Zároveň ve stoje vypadá žaludek prověšený a v leže se roztáhne a vyboulí se v postranních částech („žabí břicho“). Při velkém objemu peritoneálního výpotku se objevuje dušnost, otoky nohou a pohyb se stává obtížným, zejména otáčení a ohýbání těla. Významné zvýšení nitrobřišního tlaku s ascitem může vést k rozvoji pupeční nebo femorální kýly, varikokély, hemoroidů a prolapsu konečníku.

Ascites u tuberkulózní peritonitidy je způsoben sekundární infekcí pobřišnice v důsledku genitální tuberkulózy nebo střevní tuberkulózy. Ascites tuberkulózní etiologie je také charakterizován úbytkem hmotnosti, horečkou a příznaky celkové intoxikace. V břišní dutině jsou kromě ascitické tekutiny detekovány zvětšené lymfatické uzliny podél střevního mezenteria. Exsudát získaný z tuberkulózního ascitu má hustotu >1016, obsah bílkovin 40-60 g/l, pozitivní Rivaltovu reakci, sediment složený z lymfocytů, erytrocytů, endoteliálních buněk a obsahuje mycobacterium tuberculosis.

Ascites doprovázející peritoneální karcinózu se vyskytuje s mnohočetnými zvětšenými lymfatickými uzlinami, které jsou palpovány přes přední břišní stěnu. Hlavní potíže u této formy ascitu jsou určeny umístěním primárního nádoru. Peritoneální výpotek je téměř vždy hemoragické povahy, někdy se v sedimentu nacházejí atypické buňky.

U Meigsova syndromu je u pacientek diagnostikován ovariální fibrom (někdy zhoubné nádory vaječníků), ascites a hydrothorax. Charakterizované bolestí břicha a silnou dušností. Srdeční selhání pravé komory, vyskytující se s ascitem, se projevuje akrocyanózou, otoky nohou a chodidel, hepatomegalií, bolestmi v pravém hypochondriu, hydrothoraxem. Při selhání ledvin se ascites kombinuje s difuzním otokem kůže a podkoží – anasarkou.

Ascites, který se vyvíjí na pozadí trombózy portální žíly, je trvalý a je doprovázen silnou bolestí, splenomegalií a malou hepatomegalií. V důsledku rozvoje kolaterálního oběhu často dochází k masivnímu krvácení z hemoroidů nebo křečových žil jícnu. V periferní krvi se zjišťuje anémie, leukopenie a trombocytopenie.

Ascites doprovázející intrahepatální portální hypertenzi se vyskytuje se svalovou dystrofií a středně těžkou hepatomegalií. V tomto případě je na kůži břicha jasně viditelná expanze žilní sítě ve formě „hlavy medúzy“. U posthepatální portální hypertenze se perzistující ascites kombinuje se žloutenkou, těžkou hepatomegalií, nauzeou a zvracením.

Ascites s nedostatkem bílkovin je obvykle malý; je zaznamenán periferní edém a pleurální výpotek. Polyserozitida u revmatických onemocnění se projevuje specifickými kožními příznaky, ascitem, přítomností tekutiny v perikardiální dutině a pleuře, glomerulopatií a artralgií. Při poruše lymfatické drenáže (chylózní ascites) se břicho rychle zvětšuje. Ascitická tekutina má mléčnou barvu a pastovitou konzistenci; laboratorní testování v něm odhalí tuky a lipoidy. Množství tekutiny v peritoneální dutině s ascitem může dosáhnout 5-10 a někdy 20 litrů.

diagnostika

Při vyšetření gastroenterologem jsou vyloučeny další možné příčiny zvětšeného objemu břicha – obezita, cysta na vaječnících, těhotenství, nádory břicha apod. K diagnostice ascitu a jeho příčin poklep a palpace břicha, ultrazvuk dutiny břišní, ultrazvuk žilních a lymfatických cév se provádí MSCT dutina břišní, scintigrafie jater, diagnostická laparoskopie, studium ascitické tekutiny.

CT břicha C+. Velké množství tekutiny v břiše (ascites)

Poklep břicha s ascitem se vyznačuje tupostí zvuku, posunem hranice tuposti se změnami polohy těla. Položení dlaně na stranu břicha vám umožní cítit chvění (příznak kolísání), když klepete prsty na protější stěnu břicha. Jednoduchá radiografie břišní dutiny umožňuje identifikovat ascites, když je objem volné tekutiny větší než 0,5 litru.

Laboratorní testy na ascites zahrnují koagulogram, biochemické jaterní testy, hladiny IgA, IgM, IgG a obecný test moči. U pacientů s portální hypertenzí je EGD indikována k detekci křečových žil jícnu nebo žaludku. Rentgen hrudníku může odhalit tekutinu v pleurálních dutinách, vysokou polohu dna bránice a omezenou respirační exkurzi plic.

Během ultrazvuku břišních orgánů s ascitem se studuje velikost a stav tkání jater a sleziny, jsou vyloučeny nádorové procesy a léze pobřišnice. Dopplerografie umožňuje vyhodnotit průtok krve v cévách portálního systému. Hepatoscintigrafie se provádí ke zjištění absorpčně-vylučovací funkce jater, jejich velikosti a struktury a k posouzení závažnosti cirhotických změn. Za účelem posouzení stavu splenoportálního lůžka se provádí selektivní angiografie – portografie (splenoportografie).

Všichni pacienti s ascitem diagnostikovaným poprvé podstoupí diagnostickou laparocentézu za účelem odběru a studia povahy ascitické tekutiny: stanovení hustoty, buněčného složení, množství proteinu a bakteriologické kultury. U těžko odlišitelných ascitů je indikována diagnostická laparoskopie nebo laparotomie s cílenou biopsií pobřišnice.

Léčba ascitu

Patogenetická léčba vyžaduje odstranění příčiny akumulace tekutin, tj. primární patologie. Ke zmírnění projevů ascitu se předepisují bezsolná dieta, omezený příjem tekutin, diuretika (spironolakton, furosemid pod krytem suplementů draslíku), upravují se poruchy metabolismu vody a elektrolytů a pomocí angiotensinu se snižuje portální hypertenze. antagonisté receptoru II a inhibitory ACE. Současně je indikováno použití hepatoprotektorů a intravenózní podávání proteinových přípravků (nativní plazma, roztok albuminu).

U ascitu, který je odolný vůči medikamentózní terapii, se uchýlí k abdominální paracentéze (laparocentéze) – punkčnímu odstranění tekutiny z břišní dutiny. Doporučuje se evakuovat ne více než 4-6 litrů ascitické tekutiny na punkci kvůli riziku kolapsu. Časté opakované punkce vytvářejí podmínky pro zánět pobřišnice, tvorbu srůstů a zvyšují pravděpodobnost komplikací při následných laparocentézách. Proto je v případě masivního ascitu instalován permanentní peritoneální katétr pro dlouhodobou evakuaci tekutin.

Mezi intervence, které poskytují podmínky pro přímý odtok peritoneální tekutiny, patří peritoneovenózní zkrat a částečná deperitonizace břišních stěn. Nepřímé intervence pro ascites zahrnují operace, které snižují tlak v portálovém systému. Patří sem intervence s aplikací různých portokaválních anastomóz (portokavální shunting, transjugulární intrahepatální portosystémový shunting, snížení prokrvení sleziny), lymfovenózní anastomóza. V některých případech, s refrakterním ascitem, se provádí splenektomie. U rezistentního ascitu může být indikována transplantace jater.

Prognóza a prevence

Přítomnost ascitu výrazně zhoršuje průběh základního onemocnění a zhoršuje jeho prognózu. Komplikace ascitu samotného mohou zahrnovat spontánní bakteriální peritonitidu (SBP), jaterní encefalopatii, hepatorenální syndrom a krvácení. Mezi nepříznivé prognostické faktory u pacientů s ascitem patří věk nad 60 let, hypotenze (pod 80 mm Hg), selhání ledvin, hepatocelulární karcinom, diabetes mellitus, cirhóza jater, selhání jaterních buněk atd. Podle odborníků v oboru klinické gastroenterologie je dvouletá míra přežití pro ascites je asi 50%.