Antibakteriální terapie na kousnutí u dětí

Pokousání patří mezi úrazy, jejichž závažnost rodiče i lékaři často podceňují. Nebezpečí kousnutí způsobených lidmi nebo zvířaty je způsobeno tím, že jsou často komplikovány místními infekcemi, které se často generalizují. kvůli tomu Spolu s lokální chirurgickou léčbou a prevencí tetanu hraje v léčbě této skupiny pacientů důležitou roli antibakteriální terapie..

Epidemiologie

Kousací rány způsobené zvířaty
(zvířecí kousnutí).

Kousací rány způsobené lidmi
(lidská kousnutí).

Na prvním místě z hlediska četnosti výskytu jsou kousnutí psem (asi 80 %). Následují rány způsobené kočkami, králíky, krysami, prasaty a koňmi. Nejčastějšími oběťmi zvířecího kousnutí jsou dětia ve věku od 5 do 14 let. Tři čtvrtiny všech úrazů se vyskytují na končetinách, většinou na pravé paži. Mezi všemi věkovými skupinami 10 % poškození se vyskytuje na obličeji, a 58–64 % všech případů se vyskytuje u dětí do 10 let. Vyskytují se častěji u chlapců a ve většině případů jsou spojeny s agresivním chováním a také sebepoškozováním (paronychie, poranění rtu). Podle četnosti výskytu jsou jsou na třetím místě, po kousnutí psem a kočkou. Většina úrazů u předškolních dětí se vyskytuje na obličeji., ve vyšších věkových skupinách – na horních končetinách.

Etiologie

V naprosté většině případů se při kousnutí lidmi i zvířaty z rány uvolňuje tekutina. několik patogenů (aeroby a anaeroby), obvykle související s normální flórou dutiny ústní. Takový infekce probíhá jako smíšená aerobně-anaerobní.

Hlavní patogeny infekce po zvířecí kousnutí (obr. 1a):	Hlavní patogeny infekce po lidské kousnutí (obr. 1b):
Aerobní: pasteurella, streptokoky, Staphylococcus aureus. Anaerobní: bacteroides, fusobacteria, peptostreptokoky také zahrnují často izolované patogeny Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius.	Aerobní: Viridans streptokok, pyogenní streptokok, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Eikenella. Anaerobní: Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus.

Citlivost patogenů na antibiotika

Vzhledem ke smíšené (aerobně-anaerobní) povaze infekce u naprosté většiny kousných ran je nutné upozornit na nízkou citlivost hlavních patogenů na oxacilin, cefalosporiny první generace, linkosamidy a makrolidy. Většina etiologicky významných patogenů, s výjimkou anaerobů, je citlivá na cefalosporiny druhé generace a kotrimoxazol. Hlavní etiologicky významné patogeny vykazují největší citlivost na amoxicilin/klavulanát. (Tabulka 1a, 2b)

Výběr antibiotik

Výběr empirické terapie kousnutí u dětí je založen na údajích o převažujících patogenech, jejich rezistenci v regionu a závažnosti stavu dítěte. Dávkovací režimy antibiotik jsou uvedeny v tabulce 2.

Prevence a léčba infekce po pokousání zvířaty:

Lék dle výběru:
• amoxicilin/klavulanát

Alternativní léky:
• co-trimoxazol* + klindamycin
• cefuroxim axetil + metronidazol

• Peniciliny chráněné inhibitory parenterálně (amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam, tikarcilin/klavulanát)
• imipenem

* pro děti od 2 měsíců

Prevence a léčba infekce po lidské kousnutí:

Lék dle výběru:
• amoxicilin/klavulanát

Alternativní léky:
• cefuroxim axetil + klindamycin nebo metronidazol

• Peniciliny chráněné inhibitory parenterálně (amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbaktam, tikarcilin/klavulanát)
• cefuroxim axetil + klindamycin nebo metronidazol
• cefotaxim + klindamycin nebo metronidazol
• imipenem

Způsob podávání antibiotik

Pro profylaktické účely, stejně jako při léčbě lehkých a středně těžkých kousnutí, se používá perorální podávání antibiotik. U těžkých poranění vyžadujících hospitalizaci se provádí stupňová terapie.

Délka léčby

Pro preventivní účely se podávají 3-4 denní kúry antibiotické terapie. Při rozvoji celulitidy a abscesu se délka antibakteriální terapie pohybuje od 10 do 14 dnů. Průběh terapie septické artritidy a osteomyelitidy je 3-4 týdny.

Typické chyby při podávání antibiotické terapie

Špatná volba léku
• Cefalosporiny 1. generace, oxacilin, erytromycin: nepůsobit na P.multocida,
• fluorochinolony: neměly by se používat u dětí,
• co-trimoxazol: nelze doporučit pro široké použití u dětí kvůli vysokému riziku rozvoje závažných toxických alergických reakcí (Stevens-Johnsonův, Lyellův syndrom) a měl by být zvažován jako alternativní lék (v kombinaci s klindamycinem) v případě alergie na peniciliny a při absenci jiných alternativ při léčbě infekcí po kousnutí zvířetem.

Nesprávný způsob podání
• pouze parenterální podávání: příliš invazivní a drahé; základem terapie v ambulantních podmínkách může a měla by být perorální aplikace, a to i v nemocnicích s těžkými formami infekcí po pokousání lidmi a zvířaty, při zlepšování stavu je také nutné přejít na perorální podání (step therapy).

Obrázek 1a. Hlavní patogeny způsobující infekci po kousnutí zvířat.

Obrázek 1b. Hlavní patogeny způsobující infekci po lidském kousnutí.

Tabulka 1а. Antibakteriální citlivost hlavních patogenů způsobujících infekce po kousnutí zvířaty

Příprava	Citlivost (%)
	Pasteurella multocida	Staph.aureus	Anaeroby
Penicilin	95	10	95
Oxacilin	30	99	50
Amoxicilin/klavulanát	100	100	100
cefalexin	30	100	40
cefuroxim	90	100	40
tetracyklin	90	95	60
Erythromycin	20	100	40
Azithromycin	100	100	70 1
Klarithromycin	70	100	70 1
Co-trimoxazol	95	100
Clindamycin		95	100

1 – mnoho fusobakterií a peptostreptokoků je rezistentních

Tabulka 1б. Citlivost na antibakteriální léky hlavních patogenů způsobujících infekce po lidském kousnutí.

Příprava Citlivost Staph. aureus Streptococcus spp. hemofilus spp. Eikenella koroduje Anaerobní amoxicilin – + + + + Oxacilin + + – – – Amoxicilin/klavulanát + + + + + cefalexin + + – – – cefuroxim + + + + – Cefaclor + + + – – Erythromycin + + + – – Azithromycin + + + + + Klarithromycin + + + – – Co-trimoxazol + + + + – chloramfenikol + + + + +
– citlivý;
– variabilní;

Kočky jsou oblíbení mazlíčci, chlupatí a krásná zvířata, která obvykle přinášejí radost. Ale někdy zvířata, která vypadají na první pohled docela dobromyslně, člověka kousnou nebo poškrábou. Agresivně se mohou chovat nejen pouliční kočky, ale i kočky domácí. Někdy je toto chování zcela nepředvídatelné.

Kousnutí kočkou může být pro člověka nebezpečné, protože zvířecí tlama obsahuje různé bakterie. Jsou bezpečné pro samotné zvíře, ale způsobují vážná infekční onemocnění u lidí 1 . V tomto článku vám řekneme, proč je kočičí kousnutí nebezpečné, co dělat v případě takového zranění a jaké ošetření bude vyžadováno.

Proč je kočičí kousnutí nebezpečné?

Kočičí kousnutí není nebezpečné kvůli velikosti poškození, ale kvůli bakteriím, které se slinami zvířete pronikají do poškozené tkáně a způsobují zánět 2 .

V ústní dutině zdravých domácích koček se mohou vyskytovat následující mikroorganismy patogenní pro člověka: 1

Bakterie způsobují zánět v místě kousnutí, který se při neléčení šíří do okolních tkání a může způsobit generalizovanou infekci. Nejčastěji se u člověka v důsledku kočičího kousnutí a škrábnutí rozvine bartonelóza, známá také jako felinóza, známá také jako benigní retikulóza 1.

Kromě výše uvedených mikroorganismů mohou mít divoké a pouliční kočky ve slinách virus vztekliny. Dokonce i povrchové kousnutí od kočky se vzteklinou vedou k rozvoji této nemoci u lidí. Bohužel je nevyléčitelná a ve 100 % případů vede ke smrti. 3

Příznaky

Kočičí kousnutí, stejně jako kousnutí od jiných dravých zvířat, provází bolest v poškozené části těla. Tyto rány však mají některé vlastnosti, které přispívají k rychlejšímu rozvoji zánětu:

● Ostré kočičí zuby zanechávají úzké, hluboké léze, které vytvářejí příznivé podmínky pro množení bakterií: teplo, málo světla a kyslíku.

● Zevně je poškození kůže malé a člověk jim ne vždy věnuje pozornost, často je zapomíná ošetřit antiseptikem a dokonce je opláchnout vodou.

● Rána se zvenčí rychle hojí, ale uvnitř se dále množí bakterie. Nemoc se tedy nevyvine okamžitě, ale až po nějaké době po úrazu 2.

Co dělat při kousnutí kočkou

Včasná a kvalifikovaná první pomoc, stejně jako následná léčba v souladu s doporučeními lékaře, vám pomůže vyhnout se nepříznivým následkům kočičího kousnutí.

První pomoc

Ihned poté, co vás kousne kočka, musíte ránu umýt a ošetřit antiseptikem. To pomůže zničit většinu patogenních bakterií, které se dostaly do poškozených tkání se slinami zvířete. K mytí je vhodná tekoucí voda a jakékoli mýdlo. Při mytí je třeba lehce zatlačit na ránu, aby se objevilo několik kapek krve. Pokud v blízkosti není tekoucí voda, použijte vlhké ubrousky.

Po umytí ošetřete ránu antiseptikem – chlorhexidinem nebo peroxidem vodíku. Poté místo kousnutí překryjte sterilním ubrouskem, obvazem nebo jen čistým hadříkem a ihned se poraďte s lékařem – chirurgem, traumatologem nebo terapeutem. Lékař ránu prohlédne a vydá doporučení pro léčbu 5,6.

Léčba

Rány z kočičího kousnutí jsou malé, bodné, tečkované nebo lineární ve formě přerušované čáry s nerovnými okraji 2 a podléhají povinné primární chirurgické léčbě, která se obvykle provádí na pohotovosti. Lékař ránu omyje antiseptikem, provede lokální anestezii a skalpelem vyřízne poškozenou tkáň. Tato potenciálně infikovaná rána se obvykle nesešívá, aby se snížilo riziko zánětu. Lékař přiloží sterilní obvaz, předepíše kúru antibiotik a doporučuje docházet na převazy denně nebo obden. 5,6

Pro domácí ošetření rány může lékař předepsat lék RANAVEXIM, jehož účinnou látkou je sulfonamid, širokospektrální antimikrobiální látka. 7 . Lék je účinný proti velkému počtu bakterií 8 . RANAVEXIM je prášek pro vnější použití, který absorbuje exsudát z rány, nepoškozuje tkáň povrchu rány a zabraňuje rozvoji mikroflóry v ráně a sekundární infekci 8 .

Pokud je člověk pokousán pouliční nebo divokou kočkou, je mu předepsán kurz preventivních vakcín proti vzteklině. Injekce by měly být podávány podle schématu předepsaného lékařem 9 .

Možné důsledky

Kousnutí kočkou může vést k rozvoji následujících onemocnění:

● pasteurelóza nebo subkutánní flegmóna (hnisavý rozšířený zánět);

Poslední dvě nemoci jsou extrémně vzácné, hlavně u lidí s těžkou imunodeficiencí (vrozenou nebo způsobenou infekcí HIV, rakovinou) 10 .

Podívejme se na dvě nejčastější nemoci, které se u člověka mohou vyvinout po kočičím kousnutí: felinózu a vzteklinu.

Felinóza nebo benigní lymforetikulóza je bakteriální infekce, která je doprovázena zánětem lymfatických cév a uzlin a v těžkých případech i poškozením vnitřních orgánů. Původcem onemocnění je bakterie Bartonella henselae, která žije v dutině ústní kočky domácí, venkovní i divoké.

Felinóza postihuje především děti a dospívající, kteří si více inklinují ke hře s domácími a pouličními zvířaty. Onemocnění začíná několik dní nebo dokonce týdnů po úrazu. V místě poškození kůže se objevuje červenomodrá skvrna s jasnými hranicemi o průměru do 2 cm U některých pacientů se místo skvrny tvoří hustý bolestivý infiltrát, u jiných se uvnitř objevují puchýře s hnisavou tekutinou.

Během 7–20 dnů se zánět šíří lymfatickými cévami a uzlinami. Tento proces vypadá zcela specificky: pod kůží jsou jasně viditelné oteklé a červené pruhy (zanícené cévy), které vedou ke zvětšení fialových nebo namodralých lymfatických uzlin. Jsou husté, horké a bolestivé na dotek.

Felinóza je doprovázena obecnými projevy intoxikace:

● zvýšená tělesná teplota nad 39 °C;

● těžká nevolnost, bolest kostí a svalů;

● vyrážka po celém těle ve formě malých teček nebo puchýřků 11.

Bradavice je smrtelná infekce způsobená virem vztekliny. Onemocnění začíná několik týdnů nebo měsíců po úrazu. Často člověk i zapomene, že ho kousla kočka. Nejprve se v místě kousnutí objeví tažná a praskající bolest, ale na kůži nejsou žádné vnější změny.

Po nějaké době se tělesná teplota člověka zvýší na 38 °C nebo více, začíná nespavost a objevují se bolesti hlavy. Během několika dní se rozvinou hlavní příznaky vztekliny:

● motorické a duševní vzrušení.

Smrt nastává v důsledku dehydratace a vyčerpání, protože člověk se vzteklinou nemůže jíst ani pít 9 .

Jak se vyhnout kousnutí

Chcete-li zabránit kousnutí kočkou, dodržujte tato doporučení:

● zacházet se zvířetem opatrně, nedráždit ho dotěrnými hrami a hlazením;

● nehrajte si s kočkou holýma rukama – je lepší používat různé „ukázačky“ nebo silné rukavice;

● neubližujte svému mazlíčkovi;

● nedotýkat se pouličních a volně žijících zvířat, nevpouštět do jejich blízkosti malé děti;

● Pokud potřebujete kočku umýt, umístit do přepravky nebo ji podržet při návštěvě veterináře, použijte silné rukavice.

Nejdůležitější znaky

➢ Kousnutí kočkou může vést k rozvoji bakteriálních infekcí a vztekliny, jejíž patogeny jsou obsaženy ve slinách domácího mazlíčka.

➢ Kousnutí od divokých i domácích zvířat je nebezpečné. I když se rána zdá malá, neignorujte ji.

➢ Po kousnutí byste měli ránu okamžitě omýt mýdlem a vodou a ošetřit ji antiseptikem.

➢ V případě bolesti v ráně, zvýšené tělesné teploty a výskytu skvrn v poškozené oblasti okamžitě vyhledejte lékaře.

➢ Pokud zranění způsobila pouliční kočka, měli byste okamžitě po kousnutí jít do nemocnice, abyste dostali vakcínu proti vzteklině.

Seznam zdrojů

1. Sturgeon A, Pinder SL, Costa MC, Weese JS. Charakterizace orální mikroflóry zdravých koček pomocí sekvenování nové generace. Vet J. 2014 Aug;201(2):223-9.

2. Vorobyov A. A., Myakonkiy R. V. Vlastnosti morfologie kousnutí // Astrakhan Medical Journal. – 2012. – T. 7. – Č. 4. – s. 72-74.

3. Makarov Vladimir Vladimirovič Vzteklina // Russian Veterinary Journal. 2017. č. 1.

4. Kharlamova F. S. et al. Bartonelóza u dětí // Ošetřující lékař. – 2015. – Ne. 11. – s. 36-36.

5. Kostyakov D.V., Zinoviev E.V. Moderní možnosti výběru patogeneticky založených metod léčby kousnutí // Bulletin Ruské vojenské lékařské akademie. – 2016. – Ne. 2. – s. 235–240

6. Klyukvin I. Yu a kol. Léčba poškození psem a kočkou: zkušenosti, příležitosti, problémy – 2005. – Ne. 3. – s. 52-52.

7. Příbalový leták – informace pro pacienty léku RANAVEXIM LP-No (004270)-(RG-RU) ze dne 12.01.2024.

8. Levchuk I.P., Kostyuchenko M.V. Antibakteriální léky pro lokální léčbu ran různé etiologie //Russian Medical Journal. Lékařská revue. – 2018. – T. 2. – No. 2-2. – s. 64-68.

9. Nikiforov V.V., Avdeeva M.G. Aktuální problémy //Epidemiologie a infekční nemoci. – 2017. – T. 22. – No. 6. – s. 295-305.

10. Malov V. A., Maleev V. V. Domácí mazlíčci v moderní společnosti: skryté hrozby // Terapeutický archiv. – 2018. – T. 90. – Č. 11. – s. 105-111.

11. Tselovalnikova V. A., Kultyakova M. D. NEMOC „KOČIČÍ škrábance“ (FELINÓZA) //Mládež, věda, medicína. – 2022. – S. 802-803.