Osteomyelitida – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Osteomyelitida – zánět kostní dřeně, při kterém jsou obvykle postiženy všechny prvky kosti (periosteum, houbovitá a kompaktní hmota). Podle etiologie osteomyelitidy se dělí na nespecifickou a specifickou (tuberkulózní, syfilitická, brucelóza aj.); poúrazové, hematogenní, pooperační, kontaktní. Klinický obraz závisí na typu osteomyelitidy a její formě (akutní nebo chronická). Základem léčby akutní osteomyelitidy je otevření a sanitace všech abscesů u chronické osteomyelitidy, odstranění dutin, píštělí a sekvestrů.

ICD-10

M86 Osteomyelitida

• Klasifikace
• Akutní osteomyelitida
  • Hematogenní osteomyelitida
  • Posttraumatická osteomyelitida
  • Střelná osteomyelitida
  • Pooperační osteomyelitida
  • Kontaktní osteomyelitida
  • Léčba
  • Příznaky
  • Komplikace
  • diagnostika
  • Léčba

  Přehled

  Osteomyelitida (z latiny osteonová kost + myelos kostní dřeň + zánět itis) – zánět kostní dřeně, při kterém jsou obvykle postiženy všechny prvky kosti (periosteum, houbovitá a kompaktní substance). Podle statistik tvoří osteomyelitida po úrazech a operacích 6,5 % všech onemocnění pohybového aparátu. Nejčastěji postihuje stehenní a pažní kost, nožní kosti, obratle, temporomandibulární klouby a horní čelist. Po otevřených zlomeninách diafýzy tubulárních kostí se posttraumatická osteomyelitida vyskytuje v 16,3 % případů. Muži trpí osteomyelitidou častěji než ženy, děti a senioři – častěji než lidé v mladém a středním věku.

  Klasifikace

  Rozlišuje se nespecifická a specifická osteomyelitida. Nespecifická osteomyelitida je způsobena pyogenními bakteriemi: Staphylococcus aureus (90 % případů), streptokok, E. coli a méně často houby. Specifická osteomyelitida se vyskytuje u tuberkulózy kostí a kloubů, brucelózy, syfilis atd.

  Podle cesty, kterou mikrobi pronikají do kosti, se rozlišuje endogenní (hematogenní) a exogenní osteomyelitida. U hematogenní osteomyelitidy jsou původci purulentní infekce zaváděni krví ze vzdáleného místa (furuncle, panaritium, absces, flegmóna, infikovaná rána nebo abraze, tonzilitida, sinusitida, kazivé zuby atd.). U exogenní osteomyelitidy infekce proniká do kosti při úrazu, operaci nebo se šíří z okolních orgánů a měkkých tkání.

  V počátečních stádiích se exogenní a endogenní osteomyelitida liší nejen původem, ale i projevy. Pak se rozdíly zahladí a obě formy onemocnění probíhají stejně. Rozlišují se následující formy exogenní osteomyelitidy:

  • posttraumatické (po otevřených zlomeninách);
  • výstřel (po střelných zlomeninách);
  • pooperační (po zavedení jehel nebo operacích na kostech);
  • kontaktu (když se zánět šíří z okolních tkání).

  Zpravidla se osteomyelitida zpočátku vyskytuje akutně. V příznivých případech končí uzdravením, v nepříznivých přechází do chronicity. U atypických forem osteomyelitidy (Brodieho absces, Ollierova albuminová osteomyelitida, Garrého sklerotizující osteomyelitida) a některých infekčních onemocnění (syfilis, tuberkulóza aj.) akutní fáze zánětu chybí, proces je primárně chronického charakteru.

  Akutní osteomyelitida

  Projevy akutní osteomyelitidy závisí na cestě infekce, celkovém stavu těla, rozsahu traumatického poškození kosti a okolních měkkých tkání. Na rentgenových snímcích jsou změny viditelné 2-3 týdny po nástupu onemocnění.

  Hematogenní osteomyelitida

  Zpravidla se rozvíjí v dětství, přičemž třetina pacientů onemocní do 1 roku věku. Poměrně vzácné případy hematogenní osteomyelitidy u dospělých jsou ve skutečnosti relapsy onemocnění prodělaného v dětství. Nejčastěji postihuje holenní a stehenní kost. Jsou možné četné kostní léze.

  Ze vzdáleného zdroje zánětu (absces měkkých tkání, flegmóna, infikovaná rána) jsou mikroby přenášeny krví po celém těle. V dlouhých tubulárních kostech, zejména v jejich střední části, je dobře vyvinuta široká síť cév, ve kterých se zpomaluje rychlost průtoku krve. V houbovité látce kosti se usazují infekční agens. Za nepříznivých podmínek (hypotermie, snížená imunita) se začnou rychle množit mikroby, vzniká hematogenní osteomyelitida. Existují tři formy onemocnění:

  Septopyemická forma. Vyznačuje se akutním nástupem a těžkou intoxikací. Tělesná teplota stoupá na 39-40°, doprovázena zimnicí, bolestí hlavy a opakovaným zvracením. Je možná ztráta vědomí, delirium, křeče a hemolytická žloutenka. Tvář pacienta je bledá, rty a sliznice jsou namodralé, kůže je suchá. Puls je rychlý, krevní tlak nízký. Zvětšuje se slezina a játra, někdy vzniká bronchopneumonie.

  1. nebo 2. den onemocnění se v postiženém místě objeví přesně lokalizovaná, ostrá, vrtavá, praskající nebo trhavá bolest, zesilující při sebemenším pohybu. Měkké tkáně končetiny jsou oteklé, kůže je horká, červená a napjatá. Když se rozšíří do blízkých kloubů, rozvine se hnisavá artritida.

  Po 1-2 týdnech se ve středu léze vytvoří fluktuační ohnisko (tekutina v měkkých tkáních). Hnis proniká do svalů a vytváří mezisvalovou flegmónu. Pokud není flegmóna otevřena, může se sama otevřít vytvořením píštěle nebo progresí, což vede k rozvoji paraartikulární flegmóny, sekundární purulentní artritidě nebo sepsi.

  Místní forma. Celkový stav trpí méně, někdy zůstává uspokojivý. Převažují známky lokálního zánětu kostí a měkkých tkání.

  Adynamická (toxická) forma. Zřídka se vyskytující. Vyznačuje se bleskově rychlým nástupem. Převládající příznaky akutní sepse jsou: prudké zvýšení teploty, těžká toxikóza, křeče, ztráta vědomí, výrazný pokles krevního tlaku a akutní kardiovaskulární selhání. Známky zánětu kostí jsou slabé a objevují se pozdě, což ztěžuje diagnostiku a léčbu.

  Posttraumatická osteomyelitida

  Vyskytuje se u otevřených zlomenin kostí. Rozvoj onemocnění je usnadněn kontaminací rány v době poranění. Riziko rozvoje osteomyelitidy se zvyšuje s tříštivými zlomeninami, rozsáhlým poškozením měkkých tkání, těžkými průvodními poraněními, cévní nedostatečností a sníženou imunitou.

  Posttraumatická osteomyelitida postihuje všechny části kosti. U lineárních zlomenin je oblast zánětu obvykle omezena na místo zlomeniny, u rozdrcených zlomenin má purulentní proces tendenci se šířit. Doprovázená hektickou horečkou, těžkou intoxikací (slabost, únava, bolest hlavy atd.), anémií, leukocytózou a zvýšenou ESR. Tkáně v oblasti zlomeniny jsou oteklé, hyperemické a extrémně bolestivé. Z rány se uvolňuje velké množství hnisu.

  

  MRI nohy. Osteomyelitida talu a tibie s přítomností rozsáhlé zóny destrukce kostní tkáně.

  Střelná osteomyelitida

  Nejčastěji se vyskytuje při rozsáhlém poškození kostí a měkkých tkání. Rozvoj osteomyelitidy napomáhá psychický stres, snížená tělesná odolnost a nedostatečné ošetření ran.

  Celkové příznaky jsou podobné posttraumatické osteomyelitidě. Lokální symptomy u akutní střelné osteomyelitidy jsou často slabě vyjádřeny. Otok končetiny je střední, nedochází k vydatnému hnisavému výtoku. Rozvoj osteomyelitidy je indikován změnou povrchu rány, která se stává matnou a pokrytou šedým povlakem. Následně se zánět rozšíří do všech vrstev kosti.

  Navzdory přítomnosti zdroje infekce má střelová osteomyelitida obvykle za následek kostní fúzi (výjimky zahrnují významnou fragmentaci kosti a velké vytěsnění fragmentů). V tomto případě se v kostním kalusu objevují hnisavá ložiska.

  Pooperační osteomyelitida

  Jde o typ posttraumatické osteomyelitidy. Vyskytuje se po operacích k osteosyntéze uzavřených zlomenin, ortopedických operacích, zavádění čepů při aplikaci kompresně-distrakčních pomůcek nebo při aplikaci skeletální trakce (čepová osteomyelitida). Vývoj osteomyelitidy je zpravidla způsoben nedodržením aseptických pravidel nebo vysokým traumatem operace.

  Kontaktní osteomyelitida

  Vyskytuje se při hnisavých procesech v měkkých tkáních obklopujících kost. Infekce se zvláště často šíří z měkkých tkání do kostí v případě panaritia, abscesů a flegmón ruky a rozsáhlých ran na temeni hlavy. Doprovázeno zvýšeným otokem, zvýšenou bolestí v oblasti poranění a tvorbou píštělí.

  Léčba

  Pouze v nemocnici na traumatologickém oddělení. Provádí se imobilizace končetiny. Masivní antibiotická terapie se provádí s ohledem na citlivost mikroorganismů. Pro snížení intoxikace, doplnění objemu krve a zlepšení místního krevního oběhu se transfuze provádí plazma, gemodéza a 10% roztok albuminu. V případě sepse se používají metody mimotělní hemokorekce: hemosorpce a lymfosorpce.

  Předpokladem úspěšné léčby akutní osteomyelitidy je drenáž hnisavého ložiska. V časných stádiích se v kosti vytvoří trepanační otvory, následuje promytí roztoky antibiotik a proteolytických enzymů. Při hnisavé artritidě se provádějí opakované punkce kloubů k odstranění hnisu a podávání antibiotik, v některých případech je indikována artrotomie; Když se proces rozšíří do měkkých tkání, vzniklé abscesy se otevřou s následným otevřeným mytím.

  Chronická osteomyelitida

  U malých ložisek zánětu při komplexní a včasné léčbě, zejména u mladých pacientů, převažuje obnova kostní tkáně nad její destrukcí. Ložiska nekrózy jsou zcela nahrazena nově vytvořenou kostí a dochází k zotavení. Pokud se tak nestane (asi ve 30 % případů), akutní osteomyelitida se stává chronickou.

  Zhruba do 4 týdnů dochází u všech forem akutní osteomyelitidy k sekvestraci – vytvoření mrtvé oblasti kosti obklopené změněnou kostní tkání. Ve 2.-3.měsíci onemocnění jsou sekvestry konečně odděleny, v místě destrukce kosti se vytvoří dutina a proces se stává chronickým.

  Příznaky

  Když se akutní osteomyelitida stane chronickou, stav pacienta se zlepší. Bolest se snižuje a stává se bolestivou. Vznikají píštěle, které mohou vypadat jako složitý systém kanálků a vystupovat na povrchu kůže daleko od místa poranění. Z píštělí se uvolňuje mírné množství purulentního výtoku.

  V období remise je stav pacienta uspokojivý. Bolest zmizí, výtok z píštělí se stává slabý. Někdy se píštěle uzavírají. Doba trvání remise u osteomyelitidy se pohybuje od několika týdnů do několika desetiletí v závislosti na celkovém stavu a věku pacienta, umístění léze atd.

  Rozvoj relapsu je usnadněn souběžnými onemocněními, sníženou imunitou a uzavřením píštěle, což vede k hromadění hnisu ve výsledné kostní dutině. Recidiva onemocnění připomíná latentní obraz akutní osteomyelitidy a je doprovázena hypertermií, celkovou intoxikací, leukocytózou a zvýšením ESR. Končetina se stává bolestivou, horká, červená a oteklá. Stav pacienta se zlepšuje po otevření píštěle nebo drenáži abscesu.

  

  CT vyšetření nohy. Posttraumatická chronická osteomyelitida kalkanea s přítomností sekvestra (červená šipka) a píštěle (modrá šipka).

  Komplikace

  Chronická osteomyelitida je často komplikována zlomeninami, tvorbou pseudoartróz, deformací kostí, kontrakturami, purulentní artritidou a malignitou (maligní degenerace tkáně). Přetrvávající zdroj infekce postihuje celé tělo, způsobuje renální amyloidózu a změny ve vnitřních orgánech. Během relapsu a při oslabení těla je možná sepse.

  diagnostika

  Ve většině případů není diagnóza chronické osteomyelitidy obtížná. Pro potvrzení se provádí MRI, CT nebo rentgen. K identifikaci píštělových drah a jejich spojení s osteomyelickým zaměřením se provádí fistulografie.

  Léčba

  Operace je indikována při přítomnosti osteomyetických dutin a vředů, hnisavých píštělí, sekvestrů, pseudoartróz, častých recidiv s intoxikací, silné bolesti a dysfunkce končetiny, malignity a dysfunkce jiných orgánů a systémů v důsledku chronické hnisavé infekce.

  Provádí se nekrektomie (sekvestrektomie) – odstranění sekvestrů, granulací, osteomyetických dutin spolu s vnitřními stěnami a excize píštělí s následnou lavážní drenáží. Po dezinfekci dutiny se provádí kostní štěpování.

  Literatura
  1. Osteomyelitida / Akzhigitov G.N., Galeev M.A., Akhautdinov V.G., Yudin Ya.B. — 1986
  2. Chirurgická léčba osteomyelitidy / Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A., Saldun G.P. — 2000
  3. Osteomyelitida: návod / Mikhin A.V., Bublikov A.E. — 2014

  4. Akutní osteomyelitida: klinický protokol/ Odborná komise pro otázky rozvoje zdravotnictví – 2013