Operace excize píštěle rekta – sfinkteroplastika na CELT

Většina chirurgických zákroků končí šitím. V některých případech se kolem šicích nití a ligatur rozvíjí hnisavý zánět a následně se tvoří píštěle, které je nutné odstranit.

Ligaturní píštěl, podle statistik je diagnostikována u 5% pacientů, kteří podstoupili různé chirurgické operace. Rozhodně se vyskytuje častěji po chirurgických zákrocích prováděných na dutých orgánech malé pánve a břišní oblasti, což je způsobeno vysokým rizikem infekce okolních zdravých tkání i při přísném dodržování aseptických požadavků. Prevalence hluboké ligaturní píštěle po gynekologických operacích je tedy 9 %, po zákrocích v souvislosti s vředy žaludku a dvanáctníku – 7,8 %.

Charakteristické rysy hlubokých ligaturních píštělí:

• vyskytují se absolutně v jakékoli části lidského těla;
• jsou tvořeny ve všech typech tkání (svalová tkáň, epidermis);
• vyskytují se kdykoli po operaci;
• mají odlišný klinický obraz (odmítnutí stehu může nastat jak při hojení ran, tak při intenzivním rozvoji zánětlivého procesu a hnisání oblasti rány);
• jsou tvořeny libovolným materiálem ligaturních nití.

Příčiny ligaturních píštělí

Hluboké ligaturní píštěle se tvoří hlavně tehdy, když tělo odmítá nevstřebatelné ligaturní nitě, nicméně případy rozvoje této patologie byly zaznamenány i při použití vstřebatelného šicího materiálu. Nejčastěji je patologický stav způsoben hedvábnými, nylonovými a lavsanovými nitěmi. Méně často jsou ligaturní píštěle způsobeny prolenovými nebo vikrylovými stehy.

Provokující faktory:

• Reakce odmítnutí imunity. Pro imunitní buňky působí vlákno, které považují za cizí, potenciálně nebezpečné tělo, jako cíl. V tomto ohledu není šicí materiál pokryt pouzdrem.
• Šití dutého orgánu. Vyskytuje se při porušení techniky chirurgického zákroku, během kterého se nit dostane do lumenu dutého orgánu. V důsledku kontaktu s obsahem orgánu, který je a priori nesterilní, dochází k infekci nitě s následným šířením patogenních mikroorganismů po celé délce.

Možné komplikace hluboké ligaturní píštěle:

• Absces. Hnisavý zánět tkání, vedoucí k tvorbě hnisavé dutiny.
• flegmóna. Hnisavý proces vyskytující se v tukové tkáni, náchylný k rychlému šíření do okolní zdravé tkáně.
• Sepse. Druhý název je otrava krve. Jde o infekční onemocnění charakterizované pronikáním patogenních mikroorganismů z primárního zdroje infekce do krevního řečiště.

Indikace k pitvě

Školství píštěl předchází zánětlivé zhutnění kolem šicího materiálu, způsobené migrací leukocytů a zvýšenou tvorbou kolagenu. Poté se na pozadí zhutnění vytvoří malá uzavřená dutina se serózním exsudátem a zánětlivým výpotkem. Na pozadí zánětu se objevuje zarudnutí a otok kůže, lokální zvýšení teploty, často zvýšení tělesné teploty a zhoršení celkového stavu.

Poté se dutina spontánně otevře s vytvořením píštěle, která zahrnuje fragment ligatury. Serózní exsudát se uvolňuje fistulózním traktem. Po nějaké době se exsudát stává hnisavým.

Tvorbu píštělí podporují:

• nedodržování pravidel asepse;
• individuální nesnášenlivost šicího materiálu;
• metabolické poruchy – diabetes mellitus, nedostatek vitamínů, celková vyčerpanost (kachexie) s nedostatkem bílkovin;
• doprovodná závažná onemocnění vnitřních orgánů;
• stavy imunodeficience nebo naopak vysoká imunoreaktivita;
• celkový vážný stav pacienta;
• stařec.

Načasování tvorby ligaturních píštělí se značně liší, od několika měsíců do několika let a dokonce až rok po operaci. Fistuly se mohou vyvinout všude: na kůži a sliznicích, stejně jako v podkoží, svalech, fasciích a vnitřních orgánech. Navíc frekvence jejich výskytu nezávisí na materiálu ligatury.

V některých případech se píštěle uzavřou spontánně bez léčby, což lze interpretovat jako zhojení píštěle. Po nějaké době se však píštěl opakuje, otevře se její průchod a hnis opět vytéká. Chronický hnisavý zánět může vést ke vzniku hnisavých ložisek – abscesů a flegmón s dalším rozvojem sepse.

Pokud se po operaci na břišních orgánech objeví ligaturní píštěl na břišní stěně, je to možné eventerace – oddělení stehů a prolaps vnitřních orgánů. To vše naznačuje nemožnost samoléčení ligaturní píštěle a nutnost chirurgického zákroku.

Metodologie

Nejprve lékař vyšetří místo onemocnění a posoudí povahu a rozsah hnisavého zánětu, přítomnost hnisavých ložisek a otoků. Za tímto účelem se někdy uchýlí k fistulografii – do píštěle se vstříkne rentgenkontrastní látka a poté se provede radiografie.

Otevření píštěle se provádí v lokální anestezii. Po předběžném ošetření pokožky antiseptikem lékař ránu vypreparuje a odstraní stávající šicí materiál. Současně dochází k koagulaci krvácejících cév. Tvorba píštěle spolu se stěnami a trakty je zcela odstraněna ve zdravé tkáni. Stávající hnisavé úniky musí být otevřeny. Výsledná rána se zcela promyje antiseptickými roztoky a vypustí se.

Sekundární opožděné stehy se aplikují až po zastavení výtoku serózního a hnisavého výtoku drény. Do této doby se provádějí denní převazy s výměnou drenáží, které pacient bere antibiotika, protizánětlivé a regenerační látky, vitamíny.

Ligaturní píštěl není vždy způsobena porušením asepse, nesprávnou technikou šití nebo jinými lékařskými chybami. Proto ani kompetentní odstranění píštěle vždy nezaručuje proti relapsům.

Vlastnosti léčby

Čím delší je doba existence hluboké ligaturní píštěle, tím obtížnější je dosáhnout úplného vyléčení pacienta. Pro účinnost léčby, spolu s chirurgickým zákrokem, komplexní terapie s aužívání drog různých skupin:

• antibakteriální činidla;
• lokální antiseptika;
• enzymatické přípravky zaměřené na destrukci odumřelé tkáně.

Často, kromě chirurgické a lékové terapie, odborník předepisuje fyzioterapeutické postupy:

• UHF terapie. Procedura má příznivý vliv na mikrocirkulaci lymfy a krve, což snižuje otoky a zabraňuje šíření infekce.
• Quartzizace povrchu rány. Proces křemení má škodlivý účinek na zástupce patogenní mikroflóry, čímž pomáhá dosáhnout stabilní remise. Tato metoda fyzioterapie však nemůže zaručit úplné uzdravení pacienta.

Vlastnosti pooperačního období

V pooperačním období je důležité důsledně dodržovat všechna doporučení lékaře. Pooperační rána by měla být pravidelně ošetřována antiseptiky a léky, které urychlují regeneraci tkání. Kromě toho je v tuto chvíli nutné:

• užívat léky předepsané lékařem;
• obvaz oblast rány;
• kontrolovat čistotu obvazu (kontaminovaný obvaz může způsobit infekci rány);
• nedovolte, aby se na ránu dostala voda (pokud se obvaz namočí, je indikováno okamžité převazy);
• navštívit lékaře, aby posoudil stav procesu hojení oblasti rány;
• dodržovat dietu doporučenou odborníkem;
• odmítnout návštěvu bazénu, sauny, lázně, solária;
• vyloučit fyzickou aktivitu;
• zdržet se pití alkoholických nápojů.

Kdy je nutná lékařská pomoc?

V pooperačním období musí být pacient obzvláště pozorný ke svému stavu, protože jakékoli negativní změny mohou naznačovat průběh zánětlivého procesu. Mezi běžné příznaky úzkosti patří:

• zvýšení tělesné teploty;
• slabost, závratě, mdloby;
• zvracení, nevolnost.

Pacient by měl také sledovat stav pooperační rány. Za negativní projevy během tohoto období se považují:

• zarudnutí kůže v oblasti rány;
• otok postižené oblasti;
• hnisavý nebo krvavý výtok z rány;
• zvyšující se bolest v oblasti rány;
• divergence lékařských stehů.

Jak dlouho trvá období hojení a kdy je indikováno odstranění stehů?

Odstranění lékařských stehů se provádí pouze pod podmínkou úplného zhojení oblasti rány, což je diagnostikováno, když jsou okraje rány pevně spojeny. Po dobu hojení faktory jako:

• individuální vlastnosti organismu;
• věk a celkový zdravotní stav pacienta (přítomnost chronických onemocnění, doprovodné patologie);
• správnost a přesnost operací chirurga během manipulace;
• dodržování doporučení lékaře během období zotavení.

Rektální píštěl je kanál, který se vytvořil mezi konečníkem a kůží nebo tukovou tkání obklopující orgán. Nejčastější příčinou patologie je chronická paraproktitida, zánětlivý proces v tukové tkáni kolem konečníku, v důsledku čehož se vytváří absces, otevírá se absces a na jeho místě zůstává kanál.

Jaké typy rektálních píštělí existují?

Existují 3 odrůdy:

• Transsfinkterické.
• Intrasfinkterické.
• Extrasfinkterické.

Kromě toho se provádí rozdělení na úplné, neúplné, jednoduché a složité píštěle. Liší se počtem průchodů, vtoků a odboček.

operace, anestezie, převazy, léky, strava a pobyt v nemocnici

30 40-minuty
(délka řízení)
2-3 dny v nemocnici

Jedinou indikací k chirurgické intervenci je úplný nedostatek výsledků při konzervativní léčbě. Pacienti se často nemohou zbavit patologie několik let. Fistula se uzavírá a otevírá, což je doprovázeno bolestí v důsledku zánětlivého procesu.

Kontraindikací operace je rehabilitační období kratší než 8 měsíců po léčbě akutní paraproktitidy. Vývoj píštěle a růst jizevnaté tkáně nesmí být povolen, takže musíte pravidelně navštěvovat proktologa (jinak to zkomplikuje chirurgický zákrok). Operaci se nedoporučuje provádět při nesnášenlivosti protizánětlivých léků, lokální a spinální anestezie.

Příznaky a diagnostika píštěle

Může se objevit bolest různé intenzity. Taková období exacerbace a zlepšení stavu se neustále střídají. Pravidelně se ucpe, hromadí se hnis a stav pacienta se zhoršuje se zvýšenou bolestí, poruchou celkového stavu a zvýšením teploty pacienta. Poté se píštěl otevře, vyteče hnis a stav se vrátí do normálu. K spontánnímu uzdravení ale nikdy nedochází.

diagnostika

K diagnostice onemocnění se používají následující metody:

• Vyšetření u proktologa. Digitální vyšetření rekta, sondáž fistulózního traktu, barvivový test.
• Anoskopie.
• Sigmoidoskopie (pro diagnostiku souběžných onemocnění konečníku a sigmoidálního tlustého střeva).
• Kolonoskopie (k objasnění diagnózy a vyloučení zánětlivých onemocnění střev).
• Ultrazvukové transrektální vyšetření (k objasnění umístění píštěle, identifikaci netěsností a dutin).
• Počítačové a magnetické rezonanční zobrazování pánevních a perineálních orgánů.

Moderní diagnostické vybavení na klinice CELT umožňuje úplné vyšetření a určení polohy píštěle.

Je důležité, aby pacient věděl

• Přítomnost rektální píštěle je indikací k chirurgické léčbě.
• Volba operace závisí na složitosti píštěle, která je dána průběhem píštěle ve vztahu k análním svalům a prevalencí purulentně-zánětlivého procesu v perirektální tkáni.

Jaká je taktika v přítomnosti rektální píštěle?

Během defekace se poškozené měkké tkáně infikují patogenními bakteriemi obsaženými ve výkalech. To pravidelně způsobuje exacerbace a dělá patologii chronickou. Časem člověk nemůže normálně pracovat a být v týmu, protože vložky nemohou úplně obsahovat hnis a výkaly. To způsobuje nepříjemný zápach a nepohodlí. Navíc se snižuje imunita, což u něžného pohlaví může vyvolat progresi kolpitidy.

Jak se patologie vyvíjí, tkáň jizvy roste v oblasti svěrače, což způsobuje inkontinenci plynů a výkalů. Během exacerbace stoupá tělesná teplota a objevují se příznaky intoxikace.

Nemoc časem nezmizí, ale jen se zhoršuje. V posledních fázích je možný vývoj maligního nádoru. Proto existuje pouze jeden způsob, jak se zbavit patologie – odstranit postiženou tkáň a zabránit růstu bakterií a zánětlivému procesu.

Druhy operací

U transsfinkterických a intrasfinkterických píštělí je hnisavá část otevřena a zcela vyčištěna. Do rány se vloží gázový tampon namočený v léčivé masti. Na konci procedury chirurg zavede plynovou trubici do tlustého střeva.

Odstranění extrasfinkterických píštělí trvá déle, protože mají hodně větví a jsou delší. Chirurgové používají metodu ligatury. Provede se excize a do vnitřní zóny se zavede závit, který prochází píštělí. Dále je ligatura pevně utažena podél přední, střední nebo zadní části řitního otvoru.

Minimálně invazivní metody vykazují vysokou účinnost u jednoduchých píštělí. Jedná se o laserové vypalování, zavedení terapeutického biotransplantátu nebo fibrinového lepidla.

Příprava na operaci odstranění píštěle

Před operací se provádí následující:

• Počítačová tomografie pánevních orgánů.
• Rentgenové vyšetření píštěle kontrastní látkou.
• Sigmoidoskopie.
• EKG.
• Fluorografie.
• Biochemické a celkové vyšetření krve a moči.
• Konzultace s terapeutem, proktologem a gynekologem.
• Kultivace sekretu píštěle k testování citlivosti na antibiotika.

Za přítomnosti chronických onemocnění je třeba dosáhnout zlepšení, aby se normalizovalo fungování kardiovaskulárního a dýchacího systému. Kromě toho odborník předepisuje oplachování antiseptickými látkami a užívání antibiotik po výsevu hnisavých píšťalových sekretů.

3 dny před zákrokem byste neměli konzumovat potraviny, které zvyšují tvorbu plynu. Večer a ráno před operací se provádí klystýr na hloubkovou očistu střev (při obtížích se předepisují projímadla). Vlasy v perineální oblasti musí být odstraněny.

Chirurgická léčba rektálních píštělí

Léčba rektálních píštělí se provádí pouze chirurgickými metodami. K uzdravení nemůže dojít samo o sobě ani pod vlivem léků.

Obvykle je léčba předepsána během exacerbace, protože píštěl je poměrně snadno detekována po celé své délce. Chirurg otevře absces a promyje ho antiseptickými roztoky. Pacientovi jsou předepsána antibiotika. Poté se píštěl odstraní. To se provádí různými způsoby v závislosti na umístění a délce píštěle. Léčba se provádí v nemocnici.

Pooperační období

Po dobu 2 týdnů tráví pacient čas v nemocnici s přísným dodržováním klidu na lůžku. Aby se zabránilo šíření infekce, užívají se antibiotika. Nejméně 5 dní byste se měli vyvarovat stolice. Specialisté zpomalují peristaltiku speciální dietou a léky. Obvaz se provádí po 3 dnech. Zavádějí se tampony namočené v léčivé masti a peroxidu vodíku. Nejprve se provádí anestezie. Pokud po 5 dnech nedojde k pohybu střev, provede se klystýr.

Po celou dobu rehabilitace je důležité striktně dodržovat dietu. Je povoleno konzumovat čistou vodu, vařenou zeleninu, omelety, krupicovou kaši bez přidání mléka. Neměli byste jíst syrové ovoce a zeleninu ani pít alkoholické nápoje. Po defekaci se tlusté střevo ošetří chlorhexidinem. Stehy jsou odstraněny chirurgem po týdnu. Regenerace tkání může trvat maximálně 21 dní. Doporučuje se provádět terapeutická cvičení, aby nedošlo k oslabení análních svalů a inkontinenci.

Možné komplikace

• Poranění močové trubice.
• Znovuobjevení píštěle.
• Hromadění hnisu v chirurgické oblasti.
• Silné krvácení během a po operaci.
• Oslabení análních svalů a inkontinence.

Výskyt komplikací při správné excizi píštěle v nemocnici je méně než 10 %.

Proč si pacienti vybírají CELT pro léčbu rektální píštěle?

• Existuje více než 100 různých chirurgických zákroků pro léčbu rektálních píštělí. Klinika CELT zaměstnává proktology s bohatými zkušenostmi, kteří jsou zběhlí ve všech typech operací rektálních píštělí.
• Klinika zaručuje nejen kvalitní ošetření a anestezii, ale také pohodlný bezbolestný pobyt v pooperačním období.
• Po operaci zůstává pacient v nemocnici v průměru 2-3 dny. Pacient je sledován na klinice až do úplného uzdravení.