L. S. Strachunsky Kontroverzní otázky antibakteriální terapie zánětu středního ucha

Doktor Komarovskij nazývá otitis celkem běžnou nemocí mezi dětmi. Slavný dětský lékař ve svých programech a blozích mluví o tom, že každé dítě mělo během dospívání alespoň jednou zánět ucha. Není možné se nakazit otitis vzduchem nebo podáním ruky, stejně jako je nemožné vyléčit nemoc doma, aniž bychom měli představu o formě, stádiu onemocnění a jeho patogenu.

Zvláštnosti dětského otitidy

1. Externí otitis u dítěte má charakteristický rys od jiných forem onemocnění. Patologie je doprovázena vnějším projevem infekce ucha, podobně jako kožní onemocnění. Podle Komarovského nepředstavuje vnější otitis pro sluchové orgány vážné nebezpečí. Často jde o důsledek nesprávné péče o dětské uši.
2. Zánět středního ucha je častější u kojenců a dětí do 3 let. Onemocnění je doprovázeno zánětem vnitřní části. Tvorba exsudátu a poškození bubínkové dutiny způsobují uvolňování tekutiny. Při zánětu středního ucha se tělesná teplota dítěte zvyšuje a celková pohoda se zhoršuje.
3. Vnitřní otitis se nevyskytuje příliš často. Doktor Komarovský říká, že jde o velmi vážné onemocnění. Obvykle se nevyskytuje samostatně, ale je důsledkem infekčního procesu ve středním uchu nebo nosní dutině.

Otitis u dítěte je častým problémem, kterému čelí mnoho rodičů. Dr. Komarovsky zdůrazňuje, že je důležité okamžitě kontaktovat lékaře při prvních příznacích onemocnění. Nedoporučuje samoléčbu ani neužívat antibiotika bez předpisu specialisty, protože to může vést ke zhoršení stavu. Lékař zdůrazňuje, že prevence otitidy zahrnuje posílení imunitního systému dítěte, správnou výživu a dodržování hygienických norem. Komarovskij také radí vyhýbat se podchlazení a průvanu, a pokud máte alergii, sledujte její projevy. Je důležité sledovat vaše uši a okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, pokud zaznamenáte příznaky, jako je bolest nebo výtok.

Jak vzniká zánět ucha u dětí?

• katarální choroby;
• coryza;
• pronikání vody do ucha;
• infekce zvukovodu.

Chronický zánět středního ucha se zhoršuje při snížené imunitě, po průvanu nebo pod klimatizací a také v důsledku nesprávné péče.

Rada doktora Komarovského

Komarovsky mluví o otitis v mnoha programech. Hlavním doporučením lékaře je včasné vyhledání lékařské pomoci. Pediatr Komarovskij nevítá domácí léčbu otitidy u dětí. Lékař podrobně vysvětluje, že při nesprávném užívání léků nebo při užívání nesprávně vybraných léků se zánět ucha stává chronickým nebo se šíří do dalších orgánů. Je poměrně obtížné určit progresi onemocnění a důsledky se rychle rozvíjejí a ohrožují purulentní otitis.

Otitis u dítěte je častým problémem, který rodiče často trápí. Dr. Komarovsky zdůrazňuje, že je důležité nepropadat panice, ale pečlivě sledovat stav dítěte. Doporučuje věnovat pozornost příznakům: pokud je dítě rozmarné, stěžuje si na bolest ucha nebo má vysokou teplotu, stojí za to poradit se s lékařem. Komarovsky doporučuje, aby se samoléčba a nepoužívala lidové léky bez konzultace s odborníkem. Zdůrazňuje také důležitost prevence: udržování normální úrovně vlhkosti v místnosti a včasná léčba nachlazení může snížit riziko otitis. Je důležité si uvědomit, že včasná lékařská péče a kompetentní přístup k léčbě pomohou vyhnout se komplikacím a rychle vrátit dítě do normálního života.

Obecná doporučení

• Pokud je váš nos ucpaný, měli byste použít vazokonstrikční kapky. Je nepřijatelné provádět výplachy solnými roztoky, pokud existuje podezření na zánět střední nebo vnitřní ušní dutiny. Smrkat je třeba opatrně a až po obnovení tlaku ve sluchadle.
• Při zvýšení tělesné teploty je nutné podat antipyretikum. Komarovskij doporučuje užívat bezpečné léky na bázi ibuprofenu nebo paracetamolu v dávce přiměřené věku. Neměly by být podávány více než 4krát denně.
• Pokud je bolest, je nutné zmírnit utrpení symptomatickými léky. Moderní farmakologie nabízí různé kapky s anestetikem, ale mohou být použity pouze podle pokynů. Mnoho léků je kontraindikováno, pokud je ušní bubínek poškozen, a to lze zjistit pouze při vyšetření. Pro úlevu od bolesti je lepší preferovat stejné osvědčené léky s paracetamolem a ibuprofenem ve formě čípků nebo sirupu.

Důležité! Před vyšetřením je přísně zakázáno ucho zahřívat, používat recepty alternativní medicíny, zavádět tampony, dělat obklady či kapat jakékoliv kapky.

fyzioterapie

Komarovsky doporučuje doplnit léčbu katarální otitidy u dětí fyzioterapeutickými postupy:

• UHF – léčba zanícených tkání elektromagnetickými poli o určité frekvenci;
• elektroforéza je postup, při kterém se léčivo zavádí přes kůži pomocí speciálních elektrod;
• ultrafialové – ohřev speciální lampou, která má dezinfekční účinek.

Fyzioterapie pomáhá předcházet rozvoji komplikací a urychluje regenerační procesy. Postupy se provádějí v množství 10 kusů a provádějí se denně.

Lékařská terapie

Komarovsky doporučuje léčit zánět středního ucha u dětí pomocí tradičních léků. V závislosti na původci zánětlivého procesu jsou předepsány léky: antivirové nebo antimikrobiální. Antibiotika se užívají od 5 do 14 dnů. Je důležité neukončovat léčbu předčasně, i když se cítíte lépe. V opačném případě je vysoká pravděpodobnost častého opakování onemocnění. O tom, zda jsou při otitis potřebná antibiotika, rozhodne lékař po vyšetření. Pokud je onemocnění doprovázeno tvorbou hnisu v ušní dutině, pak se bez antimikrobiálních léků neobejdete. Lokální léky mají protizánětlivé a analgetické účinky. Nejoblíbenějším lékem byly kapky Otipax. Je však třeba mít na paměti, že takové léky jsou zakázány v případě perforovaného ušního bubínku. V otolaryngologii se používají antimykotické a antibakteriální ušní kapky. Komarovsky je k takovým lékům skeptický a doporučuje používat spíše systémové než lokální léky na bakteriální infekce. Mezi další používané léky patří suspenze tišící bolest a antipyretika, imunomodulační čípky a vazokonstrikční nosní kapky.

Lidové recepty

Před léčbou otitis lidovými léky Komarovsky doporučuje zvážit všechny klady a zápory takové terapie. Pediatr nedoporučuje dávat do ucha různé přírodní prostředky (aloe, ořechový olej, boritý líh, propolis nebo něco jiného). Obzvláště nebezpečné je, říká Komarovsky, léčit známky zánětu ucha u novorozenců a dětí mladších jednoho roku pomocí babiččiných receptů. Takové manipulace mohou způsobit vážné alergie. Lékař umožňuje použití vatových obkladů bez aplikace léků. Když je ucho zavřené, syndrom bolesti je méně výrazný.

Chirurgická intervence

Komarovsky ujišťuje, že exsudativní otitis u dětí vyžaduje punkci ušního bubínku. Když se tekutina hromadí v dutině středního ucha, dítě špatně slyší a zažívá silnou bolest. Pokud je přepážka příliš hustá a nemůže se sama prorazit, hrozí zatékání hnisu do protější oblasti. Nebezpečnou komplikací takového zánětlivého procesu bude purulentní meningitida. Pro zmírnění stavu se lékaři rozhodnou udělat díru do ušního bubínku a umožnit odtok tekutiny. Jak ukazuje praxe, bolestivý syndrom se okamžitě stává méně výrazným.

Chodit či nechodit

Komarovský všude říká, že pro zlepšení zdraví by dítě mělo trávit hodně času na čerstvém vzduchu. Rodiče mají protiotázku, zda je možné jít na procházku se zánětem ucha bez horečky. Lékař odpovídá, že procházky nejsou zakázány. Pokud se pacient cítí dobře, může vyjít na čerstvý vzduch. Je důležité chránit uši před průvanem a zabránit vnikání vlhkosti. Je také nutné omezit kontakt s velkým počtem dětí a vyhnout se návštěvám přeplněných míst. Viz také:

Prevence onemocnění

• kojit po dlouhou dobu, to vytváří silný imunitní systém u dítěte;
• nedávejte láhev pít vleže;
• otužovat teenagery a děti v období mezi nemocemi;
• správně provádět hygienické postupy;
• oblékněte se podle počasí, abyste se vyhnuli podchlazení nebo přehřátí;
• Během nemoci věnujte pozornost stížnostem, které se mohou stát prvními příznaky komplikace ve formě otitis;
• rychle léčit nachlazení;
• správně smrkat (každou nosní dírku zvlášť);
• vyvarujte se vyplachování nosu nadměrným tlakem vody;
• Při létání v letadlech používejte vazokonstrikční kapky.

Aby se zabránilo otitis, používají se všechny metody, které jsou účinné v prevenci nachlazení. Pokud školák často trpí otitis a má zvětšené adenoidy, pak odstranění lymfoidní tkáně zabrání častým recidivám zánětu.

Komplikace a následky

Komplikacím a následkům otitis se lze vyhnout, říká Komarovsky, pokud budete přísně dodržovat pokyny lékaře a provádět léčbu tak dlouho, jak je doporučeno. Nedostatek včasné a správné terapie může vést k nevratným následkům. Chronický zánět s neustálým zadržováním hnisavých hmot vede k poškození vnitřních kostí odpovědných za tvorbu sluchu. Jedním z nebezpečných důsledků je ztráta sluchu. V budoucnu to vede k zaostávání v intelektuálním vývoji.

Chronický zánět je často doprovázen přetrvávající ztrátou sluchu. Po léčbě akutní otitidy může být sluch dítěte narušen po dobu 1-3 měsíců. Komarovský se domnívá, že je to v rámci normy. Pokud dojde k recidivě zánětu více než 4-5x během roku, malý pacient již neslyší jako dříve.

Poškození sluchových kůstek a nervových receptorů, které vedou sluch, vede k úplné hluchotě. Komplikovaný zánět je vzácný, ale může způsobit meningitidu a mastoiditidu.

Užitečné video:

Otázka-odpověď

Jak pomoci dítěti se zánětem ucha doma?

Chcete-li pomoci zmírnit bolest, vaše dítě může dostat acetaminofen (Tylenol) nebo ibuprofen (Advil, Nurofen). Na ušní boltec můžete na 20 minut přiložit teplý (ne horký) obvaz z měkké látky. Jemné teplo zmírňuje bolest, dokud léky proti bolesti nezačnou působit.

Co by se nemělo dělat s otitis u dětí?

V žádném případě se do ucha nesmí vkládat cizí tělesa (listy pelargónie, ušní svíčky). Pokud je bolest silná, nepřikládejte na ucho nahřívací polštářek ani teplé obklady. Rozpuštěný olej si nemůžete dát do ucha: pokud dojde k perforaci, olej skončí v ušním bubínku. Více

Je možné vyléčit otitis za 3 dny?

Akutní otitida obvykle sama odezní během několika dnů od začátku. Imunitní systém se ve většině případů dokáže zbavit infekčních agens bez specifické terapie.

Jaké potraviny jsou dobré pro zánět středního ucha?

Odborníci na výživu doporučují při zánětu ucha jíst potraviny, které zpomalují tvorbu hlenu v těle a také pomáhají posilovat imunitní systém. Tento seznam zahrnuje potraviny, jako jsou citrusové plody, bobule, ořechy, kiwi, zázvor, borůvky, dýně, mrkev, česnek, petržel, zelený čaj a kuřecí vývar.

Советы

TIP #1

Věnujte pozornost příznakům. Pokud má vaše dítě bolesti ucha, vysokou horečku nebo je nevolné a špatně spí, může to být příznak otitis. Neignorujte tyto příznaky a poraďte se se svým lékařem.

TIP #2

Dodržujte hygienu uší. Pravidelně čistěte uši dítěte, ale vyhněte se používání vatových tamponů, protože mohou poškodit bubínek nebo způsobit infekci. Je lepší používat speciální ušní kapky doporučené lékařem.

TIP #3

Nepoužívejte samoléčbu. Při prvních příznacích otitis byste se neměli pokoušet léčit dítě sami. Pro přesnou diagnózu a vhodnou léčbu se poraďte se svým lékařem.

TIP #4

Posilte imunitu svého dítěte. Zdravý životní styl, správná výživa, pravidelné procházky na čerstvém vzduchu a otužování pomohou snížit riziko zánětu ucha a dalších onemocnění uší.

L.S. Strachunsky

Akutní zánět středního ucha (AOM) je nejčastější bakteriální infekcí u dětí (1). Výskyt ASO v Rusku je však mnohem nižší než v zahraničí. Jestliže podle zahraničních údajů trpí syndromem akutní respirační tísně v prvním roce života 21 až 62 % dětí, pak v Rusku jde o 3 %. Během prvních pěti let života v USA a západní Evropě zažije alespoň jednu AOM více než 90 % dětí, zatímco u nás je to pouze 20 %. To vše ukazuje na nízkou míru detekce AOM u dětí, protože je nepravděpodobné, že by existovaly nějaké objektivní důvody, které by vysvětlovaly tak velké rozdíly. Zánět středního ucha je jedním z hlavních důvodů předepisování antibiotik, často neodůvodněných. Ve Francii se ročně na akutní zánět středního ucha vypíše více než 3 miliony a ve Spojených státech asi 30 milionů receptů na antibiotika (2).

I přes obrovské množství výzkumů středoušních zánětů zůstává řada otázek stále nevyřešena nebo na ně panují protichůdné názory. Níže se zaměříme pouze na některé z nich.

Etiologie akutního zánětu středního ucha

Toto je jedna z prvních otázek, kterou by si měl položit dětský lékař a otolaryngolog, protože na ní závisí rozhodnutí předepsat antibiotika. Tři hlavní skupiny onemocnění, které je třeba odlišit, jsou bakteriální, virové a alergické (3). Etiologii AOM bohužel nelze určit na základě klinických příznaků. Z bakteriálních patogenů jsou nejvýznamnější především pneumokoky, dále netypizovatelný hemofilus a Moraxella. V posledních letech se množí zprávy o etiologické roli Chlamydia pneumoniae a PC virus. To otevírá nové možnosti prevence a léčby akutní oftalmie. Při volbě antibakteriální terapie je však stále třeba zaměřit se na pneumokoky a hemofilii.

Antibiotika pro zánět středního ucha

Pro specialisty, kteří se zabývají problematikou zánětu středního ucha u dětí, je odpověď na tuto otázku jednou z nejobtížnějších. Na jedné straně existují publikace, že antibiotika neovlivňují řešení zánětu středního ucha. Výsledky metaanalýzy 33 randomizovaných studií na 5400 dětech provedené v roce 1994 Rosenfeldem a spol. ukázaly, že použití antibiotik zvýšilo míru vyléčení AOM o 13,7 % (4). Podle těchto autorů mají antibiotika mírný, ale výrazně pozitivní vliv na průběh akutního zánětu středního ucha.

V reálné klinické situaci je také nutné počítat s pravděpodobností rozvoje komplikací akutního zánětu středního ucha. Protože po jakékoli akutní infekci, zejména pokud její zaměření zůstává, je možné přejít do chronické formy s rozvojem destruktivních procesů v tkáních. Infekce nemusí být omezena lokálně, ale může postihnout přilehlé struktury a způsobit rozvoj metastatických ložisek a sepse. Mezi lokální komplikace AOM patří perforace ušního bubínku, cholestáza, adheze sluchových kůstek nebo jejich destrukce a labyrintitida. „Extra-aurální“ komplikace zahrnují antritidu a mastoiditidu, mozkový absces, meningoencefalitidu, subdurální absces atd. Mortalita pacientů s intrakraniálními komplikacemi je 18,6 % (1). Před érou antibiotik se u akutních zánětů středního ucha rozvinuly pouze intrakraniální komplikace, v současnosti jsou tyto komplikace mnohem méně časté – 2–0,04 %. Po zavedení antibiotik ve Švédsku klesl výskyt mastoiditidy ze 0,15 % téměř na nulu (17). Na jakých vahách můžeme zvážit riziko komplikací?

Antibiotika pro přetrvávající zánět středního ucha

Perzistující otitis media je definována jako přetrvávání symptomů otitis po 1–2 cyklech empirické antibakteriální terapie (6). I přes užívání antibiotik aktivní in vitro proti mikroorganismům izolovaným ze středního ucha nebylo ve 28 % případů pozorováno klinické uzdravení. To svědčí o tom, že kromě čistě infekčních faktorů je nutné brát v úvahu a snažit se ovlivnit i další faktory, které přispívají k udržení zánětlivého procesu. Nejvyšší míra selhání u přetrvávajícího zánětu středního ucha byla pozorována u kotrimoxazolu (75 %) a amoxicilinu (57 %), následovaných cefaklorem (37 %) a cefiximem (23 %). Nejúčinnějším antibiotikem je amoxicilin/klavulanát (12% selhání) (6).

Antibiotika na zánět středního ucha s výpotkem

Přítomnost exsudátu ve středoušní dutině bez dalších lokálních či celkových příznaků infekce je jedním z častých důvodů neodůvodněného předepisování antibiotik, protože u této formy otitidy jsou neúčinná. Není však vyloučeno zapojení bakterií do jeho vývoje. Ve sterilní středoušní tekutině (MEF) kultivované od dětí s exsudativním zánětem středního ucha (EOM) je detekována DNA patogenních bakterií (7). Zůstaly pochybnosti o tom, zda tato DNA byla „fosilním zbytkem“. Aby se potvrdilo, že DNA byla získána z životaschopných bakterií, byly sterilní vzorky YSU testovány na messenger RNA, která má velmi krátký poločas (sekundy až minuty) a její syntéza může probíhat pouze v intaktních mikroorganismech (8). Ve studii 93 vzorků vzorku krve plodu byl Haemophilus influenzae izolován od 11,8 % dětí, což bylo potvrzeno pomocí PCR a RNA. U 31,2 % vzorků byla detekována DNA a mRNA Haemophilus influenzae, což svědčí o přítomnosti živých, metabolicky aktivních, intaktních patogenů v některých „sterilních“ vzorcích ZhSU. To může být způsobeno tvorbou bakteriálního biofilmu. Obecně za použití všech metod H. influenzae zjištěno ve 43 % případů.

Antibakteriální terapie se vzhledem ke své nízké účinnosti provádí velmi zřídka, především v případech, kdy dojde ke ztrátě sluchu po sledování dítěte po dobu nejméně 3 měsíců. Nejúčinnější je použití amoxicilinu/klavulanátu, které bylo prokázáno v kontrolovaných klinických studiích (9).

Podmínky účinnosti antibiotik u akutních zánětů středního ucha

V současné době jsou celkem jasně formulovány tři podmínky účinnosti antibiotik u akutního zánětu středního ucha: citlivost patogenu na antibiotikum; koncentrace antibiotika v krevním séru a krevním séru je vyšší než MIC patogenu; udržování sérových koncentrací nad MIC po 40–50 % času mezi dávkami, což poskytuje 80–85% účinnost [10].

Perorální léky, které poskytují všechny tři stavy, jsou amoxicilin a amoxicilin-klavulanát. Ze všech dostupných perorálních penicilinů a cefalosporinů, včetně druhé a třetí generace, je amoxicilin nejúčinnější proti pneumokokům rezistentním na penicilin. Alternativou amoxicilinu, zejména v případech recidivujících otitis nebo neúčinné terapie, může být amoxicilin/klavulanát, cefuroxim axetil nebo ceftriaxon (intramuskulárně, 1–3 injekce).

Doba trvání antibakteriální terapie

V poslední době byly revidovány názory na délku antibakteriální terapie u dětí s AOM. Podle posledních doporučení Americké pediatrické akademie (1998) se antibiotika doporučují používat u dětí po dobu 5–7 dnů (11). To se shoduje s evropským pohledem, protože dříve se v USA doporučovalo užívat antibiotika 10-14 dní.

Alternativy k antibiotikům

Nejrealističtější možností je zavedení nedávno vyvinuté pneumokokové konjugované vakcíny. V současné době prochází klinickými testy. Zavedení takové vakcíny u nás by však mělo vycházet z tuzemských údajů o sérotypech. S. pneumoniae, což způsobuje OSO. Bohužel takové informace zatím prakticky neexistují. Spolu s očkováním mohou být alternativou k antibiotikům bylinné přípravky a dokonce i homeopatika. Je však třeba pevně připomenout, že účinnost jakékoli medikace musí být prokázána v kontrolovaných klinických studiích (randomizovaných, srovnávacích, pro otitis – nutně dvojitě slepé, s dostatečnou statistickou silou). Následující příklad ukazuje, že alternativy k antibiotikům jsou možné. Bylo prokázáno, že xylitol, přírodní pětiatomový alkohol, inhibuje in vitro Streptococcus mutans a S. pneumoniae. Žvýkačka (5x denně) s xylitolem snižuje frekvenci OME o 1/3 (12).

Chyby v léčbě zánětu středního ucha

Níže jsme se pokusili shrnout nejtypičtější nedostatky, které se vyskytují při léčbě zánětu středního ucha:

• pokusit se nahradit perorální antibiotika ušními kapkami;
• předepisování antibiotik, jejichž spektrum je nedostatečné (oxacilin, ampiox, erythromycin, gentamicin, sulfonamidy);
• podávání potenciálně toxických antibiotik (co-trimoxazol, linkomycin, chloramfenikol);
• podání antibiotik (penicilin, ampicilin, ampiox, linkomycin atd.) intramuskulárně* spíše než perorálně
• předepisování léků s neprokázanou účinností (imunomodulátory atd.), „krycí“ léky (nystatin);
• předepisování fyzioterapeutických procedur (UHF, mikrovlnná trouba atd.) s neprokázanou účinností;
• katetrizace sluchových trubic se zavedením léků.

* ceftriaxon je výjimkou.

Závěr

Můžeme tak formulovat zásady rozumného užívání antibiotik při zánětech středního ucha:

• rozlišovat mezi OSO a ESO;
• Diagnóza AOM vyžaduje potvrzení přítomnosti středoušního výpotku v kombinaci s akutními lokálními projevy a systémovými příznaky;
• antibiotika jsou indikována pouze pro AOM, ale neměla by být široce používána u EOM;
• Antibiotickou profylaxi lze zvážit pouze u pacientů s recidivující AOM: 3 a více epizod za 6 měsíců nebo 4 a více epizod za 12 měsíců.

Literatura

1. Cohen R. Diagn. Microbiol. Infikovat. Dis., 1997; 27: 49-53.
2. Bauchner H. News of the International Union for the Prudent Use of Antibiotics (IUPUA), 1998; 1:1-4.
3. Ruoff G. Pediatr. Infect Dis j, 1998; 17: S73–8.
4. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, ea J Pediatr, 1994; 124:355
5. Rudberg RD Acta Otolaryngol. (Stockh.), 1954, ; 113 (Suppl.): 9–79.
6. Pichichero ME, Pichichero CL Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 183–8
7. Post JC, Preston RA, Aul JJ ea AMA, 1995; 273: 1598–1604.
8. Rayner MG, Zhang Y., Gorry MC, spol. JAMA, 1998; 279: 296–299.
9. van Balen FAM, de Melker RA, Touw-Otten F. W Lancet, 1996; 348: 713–716.
10. Craig W., Andes A. Pediatr. Infikovat. Dis. J., 1996; 15: 255–259.
11. Dowell SF ea Pediatrics, 1998; 101: 163–165
12. Uhari ea Pediatrics, 1998; 102: 879.