Chronické hemoroidy: příčiny, příznaky a léčba v článku proktologa Kurakina A. A.

Mnoho pacientů, když se poprvé setká s příznaky hemoroidů, se ptá, zda je možné obejít se bez kontaktování specialisty. Oprava životního stylu a výživy pomáhá zlepšit pohodu pouze v počátečních stádiích onemocnění, zatímco pokročilejší případy vyžadují povinnou léčbu koloproktologem.

Kdy lze zastavit rozvoj hemoroidů?

V počátečních fázích onemocnění má pacient obavy pouze z nepohodlí, uvolňování krve – od pár kapek až po silné krvácení a uvolňování hlenu. Tyto příznaky se objevují při stolici (zejména po delší zácpě), po delším sezení nebo těžkém zvedání. Zpočátku se objevují nepravidelně a zřídka. Zvětšené uzliny v této fázi příliš nevyčnívají do lumen rekta a nevypadávají z řitního otvoru. V tomto případě se hemoroidní plexusy naplní krví pouze při fyzické aktivitě, po které se snižují. V takových případech lze onemocnění kompenzovat řadou opatření, která může pacient samostatně přijmout. Patří sem:

• Normalizace výživy. Konzistence stolice závisí především na povaze a množství zkonzumované potravy a tekutin. Úprava stravy také pomáhá zbavit se zácpy, což je další rizikový faktor pro zhoršení procesu. Důležitým aspektem je úplná abstinence od pití alkoholických nápojů.
• Udržování zdravého a aktivního životního stylu. Musíte zařadit každodenní lehkou fyzickou aktivitu: gymnastiku, chůzi, běh atd. Pomohou zlepšit krevní oběh v pánevní oblasti a stimulují odtok krve z hemoroidálních žil.
• Pokud je součástí práce pacienta dlouhodobé sezení (řidič, úřednice), je nutné dělat pravidelné přestávky na zahřátí.

Tato doporučení pomohou omezit vývoj onemocnění a odstranit většinu jeho projevů charakteristických pro počáteční fázi. Pokud pacient nadále vede stejný životní styl, pak se bez pomoci specialisty neobejde.

Proč nemůžete hemoroidy léčit sami v pozdějších fázích?

Během třetí nebo čtvrté fáze procesu si pacient všimne výskytu zvětšených uzlin a hrudek, které mohou vypadnout při fyzické námaze a vyprazdňování a nejsou vždy usazeny. Cévy již nejsou schopné kontrakce a vždy zůstanou rozšířené a naplněné krví. Uzliny vyčnívající do lumen střeva jsou snadno poraněny výkaly, což vede nejprve k malému a poté k prodlouženému silnému krvácení.

Na povrchu uzlu se také mohou tvořit trhliny, které se snadno infikují a způsobují hnisavé komplikace (paraproktitida, rektální píštěl). Neustálá přítomnost hemoroidů venku vede k vlhkosti v blízkosti řitního otvoru a vzniku dermatitidy. Pacienti musí používat hygienické vložky bez ohledu na pohlaví. Správná životospráva a dieta v takových případech nepochybně pomůže kompenzovat nemoc a oddálit její další progresi, ale uzdravit se již nelze jen pomocí těchto opatření.

Mám očekávat, že hemoroidy zmizí samy?

Mnoho pacientů pociťuje nepohodlí, když řeší takový choulostivý problém specialistovi. Je důležité si uvědomit, že hemoroidy nejsou u dospělé populace neobvyklé a bez včasné léčby lze proces zahájit. V počátečních stádiích onemocnění je dobrou pomocí úprava stravy a životního stylu a někdy i nezávislá léčba hemoroidů, zatímco pozdější fáze vyžadují povinný dohled odborníka.
Měli byste také pamatovat na to, že některé příznaky hemoroidů a kolorektálního karcinomu mohou být podobné. Chcete-li stanovit přesnou diagnózu a podstoupit účinnou léčbu, musíte navštívit lékaře. Specialista vypracuje individuální plán vyšetření, s jehož pomocí bude možné vyloučit nebezpečnou patologii.

Materiál připraven
specialista lékařského centra “URO-PRO”
Maltsev Alexander Vladimirovič,
koloproktolog, endoskopista I. kategorie,
pracovní zkušenosti 17 let

Co jsou chronické hemoroidy? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku doktora Kurakina Alexandra Anatoljeviče, proktologa se 14letou praxí.

Článek Dr. Kurakina Alexandra Anatoljeviče upravila literární redaktorka Elena Berezhnaya a vědecký redaktor Sergei Fedosov.

Proktolog (koloproktolog) Praxe – 14 let
“Centrální klinika”
Datum zveřejnění 1. listopadu 2017 Aktualizováno 16. dubna 2024

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Hemoroidy — jedna z nejčastějších nemocí v medicíně, podle statistik připadá na 145 lidí na 1 tisíc dospělé populace Ruska [1]. Při hemoroidech se hemoroidní uzliny zvětšují, začnou krvácet a vypadávat. Mnoho lidí zaměňuje tyto dva pojmy: každý člověk má hemoroidy, ale to neznamená, že je nemocný.

Život v 21. století je spojen s fyzickou nečinností. „Sedavá“ práce, řízení auta a sedavý způsob života nevyhnutelně vedou k potížím s odtokem krve z hemoroidálních plexů. Špatné návyky (pití alkoholu, kouření), špatná výživa mají škodlivý vliv na oběhový systém celého těla. K hemoroidům je nejvíce náchylná mladá populace v produktivním věku a tyto rizikové faktory jsou u nich nejčastější. Hemoroidy se vyskytují se stejnou frekvencí bez ohledu na pohlaví. Za zlatý standard léčby byla dlouho považována operace – hemoroidektomie, která byla pro pacienta provázena dlouhým a bolestivým pooperačním obdobím. S příchodem minimálně invazivní léčby se pohled na problematiku hemoroidů dramaticky změnil. Nyní je možné se zbavit hemoroidů bez bolesti a dlouhé doby zotavení.

Příčiny hemoroidů:

• Nezdravé stravovací návyky (rychlá jídla, kořeněná, kyselá, slaná jídla);
• Špatné návyky (kouření, pití alkoholu);
• Častá zácpa nebo průjem;
• Těhotenství a porod;
• Dlouhodobé sezení („sedavá“ práce, sezení u počítače, řízení auta atd.);
• Těžká fyzická aktivita;
• Dědičný faktor.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky chronických hemoroidů

Příznaky hemoroidů jsou zřejmé a těžko zaměnitelné s něčím jiným.

Od nejvýznamnějších po nejméně významné:

• Krev Od šarlatových krvavých skvrn na papíře až po hojné krvácení během exacerbace. Velmi důležitý příznak. Může být přítomen i u jiných velmi závažných onemocnění, jako jsou polypy, novotvary apod. Asi 90 % případů krvácení z konečníku je spojeno s hemoroidálním onemocněním.
• Ztráta. Typické pouze pro vnitřní nebo kombinované hemoroidy.
• Zvětšení vnějších uzlů.
• Nepohodlí v oblasti konečníku.
• Syndrom bolesti Bolestivý syndrom je poměrně vzácný a objevuje se pouze během exacerbací.

Patogeneze chronických hemoroidů

Existují 2 hlavní mechanismy, kterými se hemoroidy rozvíjejí:

• Cévní mechanismus: dochází k narušení průtoku krve v hemoroidním plexu.

Existuje akutní a chronická porucha průtoku krve v hemoroidním plexu.

1. Při akutních hemoroidech dochází k akutní poruše krevního oběhu. V hemoroidálních pleteních se tvoří krevní sraženiny, nebo se naopak naplní krví a výrazně se zvyšuje krvácení z hemoroidálních uzlin.
2. Chronické oběhové problémy existují neustále. Klinicky se projevuje jako středně těžké krvácení z uzlin.

• Mechanismus dystrofických změn v vazivovém aparátu: Při výrazném zvýšení hemoroidálního plexu dochází k dystrofii vazů hemoroidálního plexu a dochází k prolapsu. Ve stádiích 3-4 jsou dystrofické procesy nevratné a neustále postupují.

Klasifikace a stadia vývoje chronických hemoroidů

Ve formě

1. Vnější: dochází ke zvýšení vnějšího hemoroidálního plexu. Ve vzhledu uzliny připomínají měkké, namodralé „hrbolky“ umístěné pod kůží v blízkosti řitního otvoru. Během exacerbace mohou být husté a bolestivé.
2. Interiér: Dochází ke zvětšení vnitřních hemoroidálních plexů, které se nacházejí v análním kanálu pod sliznicí. Ve stádiu 1 jsou detekovány pouze při vyšetření (rektoskopie, anoskopie). Ve fázích 3-4 jsou viditelné během vypadávání vlasů.
3. Kombinovaný: V důsledku těsného spojení krevního toku se vnější uzliny zvětšují spolu s vnitřními [2], [3], [4].

Vnější a vnitřní hemoroidy

Hemoroidy jsou chronické onemocnění. Existují období exacerbace a remise.

S proudem

1. Akutní kurz

• 1. stupeň – představován trombózovanými uzlinami bez zánětlivých jevů;
• 2 stupně – kromě trombózy dochází k zánětu kůže;
• 3. stupeň – zánět se šíří do podkoží, objevuje se otok kůže řitního otvoru, přičemž sliznice nad uzlinami může nekrotizovat. Akutní průběh se může projevit i jako profuzní krvácení z vnitřních uzlin.

2. chronický průběh

• Ve stádiu 1 hemoroidů se objevuje krvácení z konečníku;
• Ve 2. stadiu dochází k prolapsu uzlin, které se samy upraví;
• Ve fázi 3 nemohou být uzly opraveny samy o sobě a vyžadují manuální pomoc;
• Ve fázi 4 uzly dosahují obrovských velikostí a nelze je vůbec zmenšit.

Etapy hemoroidů

Komplikace chronických hemoroidů

• Nekróza sliznice uzlu;
• paraproktitida;
• Skřípnuté hemoroidy v důsledku prolapsu. Když se prolapsované uzliny nemohou samy korigovat, jsou stlačeny svěračem. Vyskytuje se ve fázi 3-4 hemoroidů.
• Anémie se vyskytuje v důsledku krvácení z konečníku v jakékoli fázi hemoroidů.

Diagnostika chronických hemoroidů

Existují nějaké predisponující faktory v anamnéze:

• Trávicí potíže (zácpa, průjem);
• hypodynamie;
• Těhotenství a porod;
• Těžká fyzická aktivita;
• Špatné návyky (kouření, pití alkoholu);
• Nesprávná výživa (konzumace kořeněných, kyselých, slaných jídel, alkoholu) [1], [2], [5].

2. Vyšetření u proktologa

Na gynekologickém křesle, nebo v poloze koleno-lokty. U vážně nemocných pacientů na boku. Při kontrole se posuzuje:

• Přítomnost zánětlivých procesů, jizvy na kůži řitního otvoru;
• Přítomnost otvorů píštěle, ran, velikost a stav vnějších hemoroidů;
• Pokud uzliny vypadnou, zjišťuje se stav sliznice a posuzuje se možnost jejich zmenšení [1], [2], [5];
• Průzkum prstů.

Zjišťují, zda je rektální ampula volná, stav sliznice, přítomnost vředů nebo nádorových útvarů a tonus svěrače [ [1] , [2] , [7] ].

3. Anoskopie

Umožňuje posoudit velikost vnitřních hemoroidů, přítomnost patologických útvarů na sliznici krypt Morgagni.

4. Rektoskopie

Umožňuje diferenciální diagnostiku a identifikaci doprovodné patologie. Měl by být používán vždy, když dochází ke krvácení z konečníku.

5. Kolonoskopie a irrigoskopie

Jde o doplňkovou vyšetřovací metodu. Je indikován v případech dědičné dispozice k novotvarům tlustého střeva a po 50 letech všem bez výjimky [8], [9].

6. Hodnocení stavu funkce svěrače

Provádí se u jedinců s klinickými projevy anální inkontinence.

Léčba chronických hemoroidů

Konzervativní terapie jako nezávislý typ léčby se používá pouze u hemoroidů 1. stupně se vzácnými exacerbacemi. V ostatních případech je pomocná a používá se v akutním období k přípravě na chirurgickou nebo minimálně invazivní léčbu a také během rehabilitačního období po operaci.

Hlavním cílem konzervativní terapie je normalizace funkce střev a boj proti zácpě. Jíst rostlinná vlákna, pít více tekutin. Rostlinná vláknina rozpustná ve vodě, která je účinnější, je obsažena v přípravcích Mukofalk a Fitomucil. Rostlinná vlákna zadržují vodu ve střevech a činí stolici měkčí.

Léčba hemoroidů se vybírá individuálně v závislosti na příznacích.

• Při krvácejících hemoroidech se používají: lokálně rektální čípky (Relief, Natalsid aj.), flebotonika (Detralex, Venarus, Phlebodia).
• Na bolest, otoky, trombózu uzlin: NSAID, flebotonika, lokální čípky nebo masti s protizánětlivými složkami (Procto-Glivenol, Nigepan atd.)

Minimálně invazivní léčba je dnes univerzální a lze jej použít téměř ve všech stádiích hemoroidů. Typ léčby se volí na základě stadia onemocnění a převládajících příznaků. Léčebné metody jsou rozděleny do 2 skupin:

• metody, které snižují průtok krve do hemoroidního plexu;
• metody, které snižují jejich velikost.

Výhody minimálně invazivní léčby jsou: nízká nebo žádná bolestivost, minimální počet komplikací, žádná doba rehabilitace.

Nejúčinnější ve stádiích 1-2, zvláště pokud hemoroidy krvácejí.

Kontraindikace: zánětlivé procesy v anální oblasti, perineu a konečníku.

Koagulace hemoroidálního uzlu se provádí pomocí infračerveného toku, v místě průchodu vyživovacích cév.

Fotokoagulace

Lze jej použít od 1. do 3. stadia krvácejících hemoroidů, ale se zvyšujícím se stadiem účinnost klesá.

Kontraindikace: stejné jako u fotokoagulace.

Při skleroterapii se do hemoroidálních uzlin vstřikuje speciální lék (sklerosant). V Rusku se používají pouze sklerotizující detergenty (ethoxysklerol, fibro-vein).

Skleroterapie

Největšího účinku lze dosáhnout ve 2. až 3. stupni.

Kontraindikace: chybějící hranice mezi vnitřními a vnějšími uzlinami, anální fisura, akutní zánětlivé jevy v anální oblasti.

Technika zahrnuje uchopení uzlu latexovým kroužkem a umístění latexového kroužku přes něj. Zákrok se provádí pomocí vakua nebo mechanického ligátoru. V důsledku toho se průtok krve do uzlu zastaví, zemře a vyjde s výkaly. Nízký počet komplikací a snadná implementace činí metodu velmi atraktivní. Nevýhodou je, že po zákroku je patrný diskomfort v oblasti řitního otvoru, který je výraznější ve srovnání se skleroterapií a fotokoagulací.

• Dearterizace se slizničním liftingem (HAL-RAR).

Používá se od fáze 2 do 4.

Kontraindikace: stejné jako u ligatury.

Technika zahrnuje šití tepen, které vyživují hemoroidální uzliny, pod kontrolou ultrazvukového dopplerovského senzoru v anoskopu. Ve stadiu 3-4 je doplněn o slizniční lifting (mukopexe).

Výhoda techniky: není potřeba předepisovat narkotická analgetika, krátká rehabilitační doba ve srovnání s hemoroidektomií.

Dearterizace se slizničním liftingem

Šití tepen vyživujících hemoroidy

chirurgická léčba

V případech, kdy konzervativní nebo minimálně invazivní léčba nepřináší požadovaný efekt nebo je nemožná (např. chybějící hranice mezi uzlinami, převaha vnějších uzlin), se používá chirurgická léčba.

Hemoroidektomie je zákrok, při kterém jsou hemoroidy chirurgicky odstraněny. Indikací jsou hemoroidy stadia 3-4.

Jedinou výhodou hemoroidektomie je její vysoká účinnost. Nevýhod je ale podstatně více, a to:

• silná bolest po operaci (vyžadující použití silných analgetik);
• mnoho komplikací, se kterými se u minimálně invazivní léčby prakticky nikdy nesetkáme;
• dlouhá doba pracovní neschopnosti (až 2 měsíce) a doba zotavení (až 1 rok);
• K provedení operace je nutná dobrá anestezie. Mnoho minimálně invazivních technik lze použít bez anestezie (fotokoagulace, skleroterapie, ligace).

• Otevřené, ve kterém se rány léčí otevřeně;
• Uzavřené, ve kterém jsou rány buď sešity nebo utěsněny elektrochirurgickým zařízením;
• Submukóza. Jde o odstranění pouze hemoroidálního plexu, bez sliznice nad ním. Technika je velmi pečlivá a nenabízí prakticky žádné výhody oproti otevřené a uzavřené hemoroidektomii, takže se používá jen zřídka.

Uzavřená hemoroidektomie

V moderní praxi se pro hemoroidektomii aktivně používají ultrazvukové nůžky Harmonic UltraCision, rádiové vlnové zařízení Surgitron, diatermokoagulace, laser, zařízení LigaSure atd.

• Longova hemoroidopexe.

Indikace: používá se od 3. do 4. stadia, „kruhové“ hemoroidy, rektální prolaps.

Metoda: fixace uzlin v análním kanálu pomocí cirkulárního šicího zařízení. V důsledku toho je eliminován prolaps sliznice. Hemoroidy se neodstraňují.

Longova hemoroidopexe

Hemoroidopexe je doprovázena méně bolestivým pooperačním obdobím. Počet komplikací je stejný jako u hemoroidektomie.

Pooperační léčba

V pooperačním období se používají:

• Mytí oblasti konečníku antiseptickými roztoky;
• Obvazy s mastmi na bázi protizánětlivých a hojivých složek;
• Strava bohatá na vlákninu;
• Laxativa.

Předpověď. Prevence

• Normalizace gastrointestinálního traktu;
• Odstraňte zácpu;
• Dodržování režimu práce a odpočinku;
• Při prvních příznacích hemoroidů byste se měli poradit s lékařem;
• Léčba onemocnění v časných stadiích je prováděna šetrnějšími metodami, což umožňuje nejen zlepšit výsledek léčby a snížit pravděpodobnost komplikací, ale také zkrátit dobu rehabilitace, a tím i finanční náklady pacienta [2], [7], [10]

Pro dosažení nejlepších výsledků léčby je nutný individuální přístup ke každému pacientovi v závislosti na stadiu a převažujících symptomech. Volba by měla být ve prospěch šetrnějších metod léčby.

To vše umožňuje zotavení v 98-100% případů.

Reference

1. Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Příručka proktologa. M.: Littera, 2012. S. 64-89
2. Vorobiev G.I., Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Hemoroidy. M.: Littera, 2010. S. 38-40, 114-116, 137-138, 154-183
3. Henry M., Swash M. Koloproktologie a pánevní dno. M.: Medicína, 1988. S. 232-255
4. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K a kol. Systematický přehled sešívané hemoroidektomie. Arch Surg. 2002; 137: 1395–406
5. Vorobiev G.I. Základy proktologie. M.: MIA, 2006. S.79-82, 94
6. Church JM Analýza kolonoskopických nálezů u pacientů s krvácením z konečníku podle vzoru jejich projevů. Dis Colon Rectum. 1991; 34:391–5
7. Rex DK, Bond JH, Winawer S. a kol. Kvalita technického výkonu kolonoskopie a proces neustálého zlepšování kvality kolonoskopie: doporučení pracovní skupiny US Multi-Society Task Force pro kolorektální karcinom. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1296-308
8. Marvin L. Corman, MD chirurgie tlustého střeva a konečníku. Lippincott. 2005. R. 177-255
9. Varut Lohsiriwat. World J Gastroenterol. 2015. srpna 21; 21(31): 9245–9252
10. Ming-Yao Su, Cheng-Tang Chiu, Wei-Pin Lin, Chen-Ming Hsu a Pang-Chi Chen. Dlouhodobý výsledek a účinnost endoskopické ligace hemoroidů u symptomatických vnitřních hemoroidů. World J Gastroenterol. 2011. května 21; 17(19): 2431–2436