Nadbytek fosforu (hyperfosfatémie) – stručně z pohledu terapie

Nadbytek fosforu (hyperfosfatémie) – stručně z pohledu terapie

1. Patofyziologie
2. Klinické projevy
3. Léčba
4. Předpověď
5. Seznam použitých odkazů a zkratek

) Patofyziologie. Pseudohyperfosfatémie může být pozorována v hemolyzovaných nebo hyperglobulinemických krevních vzorcích, jako je například mnohočetný myelom. Pravá hyperfosfatemie je způsobena nadměrným příjmem fosfátů, zvýšenou střevní absorpcí, redistribucí z intracelulárních zásob nebo poruchou renální exkrece (tabulka 3 a obr. níže).

Diagnostický algoritmus pro chronickou hyperfosfatemii založený na hladinách parathormonu

Nadměrný příjem fosfátů může zjevně způsobit hyperfosfatemii. Fosfor v některých laxativech a klystýrech může být absorbován a způsobit hyperfosfatemii. Intoxikace vitaminem D nebo jeho analogy zvyšuje střevní vstřebávání vápníku a fosforu. Stavy spojené s masivní lýzou buněk, jako je rhabdomyolýza a syndrom nádorového rozpadu, uvolňují intracelulární fosfát do extracelulární tekutiny, kde může vázat vápník a vést k hypokalcémii.

U pacientů s DKA je často při vstupním vyšetření zjištěna hyperfosfatemie v důsledku redistribuce fosfátů z buněk v rámci inzulinového deficitu. Snížené vylučování fosfátů je nejčastěji spojeno s AKI nebo CKD. Při normální výživě mohou být hladiny fosfátů v séru udržovány v normálním rozmezí, dokud SCF neklesne

Avšak i mírné poškození ledvin může předisponovat k hyperfosfatemii při současném nadměrném příjmu sloučenin obsahujících fosfáty, jako jsou laxativa. A konečně, protože PTH stimuluje vylučování fosfátů v proximálním tubulu, primární hypoparatyreóza je často doprovázena mírnou hyperfosfatemií ve spojení s hypokalcémií.

b) Klinické projevy. Akutní hyperfosfatemie zvyšuje riziko precipitace fosforečnanu vápenatého a následné metastatické kalcifikace v měkkých tkáních, včetně ledvin, s rozvojem akutního poškození ledvin.

Výsledná hypokalcémie může způsobit tetanii, hypotenzi, záchvaty a srdeční arytmie. U chronické hyperfosfatemie při CKD mají pacienti se sérovými koncentracemi fosfátů >6,5 mg/dl (>2,1 mmol/l) vyšší mortalitu. Hyperfosfatemie je v tomto případě rizikovým faktorem pro kalcifikaci koronárních tepen a dalších cév, která je spojena se zvýšenou mortalitou.

c) Léčba. Akutní hyperfosfatemie u asymptomatického pacienta s normální funkcí ledvin často spontánně odezní, když je nadbytek fosfátů vylučován. U symptomatických pacientů a u pacientů s poruchou funkce ledvin by měly být fosfáty odstraněny mimotělní terapií. Vzhledem k pomalé rychlosti mobilizace fosfátů z intracelulárních zásob je kontinuální venovenózní hemodiafiltrace významně účinnější než intermitentní hemodialýza.

Chronickou hyperfosfatemii lze kontrolovat minimalizací příjmu fosforu ve stravě a podáváním perorálních vazačů fosfátů, jako jsou soli vápníku (např. octan vápenatý 1334 mg s každým jídlem), uhličitan lanthanitý (500 mg s každým jídlem) nebo sevelamer (800-1600 mg s každým jídlem) (tabulka 4). Hydroxid hlinitý (300-600 mg během jídla) je také velmi účinným vazačem fosfátů, ale dlouhodobé užívání vede k hromadění hliníku, encefalopatii a osteomalacii.

Údaje naznačují, že vazače fosfátů neobsahující vápník, a zejména sevelamer, mohou snížit celkovou mortalitu ve srovnání s vazači na bázi vápníku u pacientů s CKD. Cinakalcet (30–180 mg/den), kalcimimetikum používané u pacientů s chronickým onemocněním ledvin k léčbě sekundární hyperparatyreózy, rovněž snižuje koncentrace fosfátů v séru a produkci fosforečnanu vápenatého, ale významně nesnižuje riziko úmrtí nebo závažných kardiovaskulárních příhod.

d) Předpověď. Těžká akutní hyperfosfatemie může být život ohrožující v důsledku metastatické kalcifikace a MODS, ale obvykle dobře reaguje na rychlou terapii. Chronická hyperfosfatemie u pacientů s CKD je často dosti rezistentní vůči léčbě, zejména u non-compliantních pacientů, a je spojena se zvýšenou dlouhodobou mortalitou.

Střih: Iskander Milevski. Datum zveřejnění: 16.1.2025

1. Kontrolní otázky na acidobazickou nerovnováhu v terapii
2. Nedostatek hořčíku (hypomagnezémie) – stručně z pohledu terapie
3. Nadbytek hořčíku (hypermagnezémie) – stručně z hlediska terapie
4. Nedostatek fosforu (hypofosfatémie) – stručně z pohledu terapie
5. Nadbytek fosforu (hyperfosfatémie) – stručně z pohledu terapie
6. Kontrolní otázky na poruchy metabolismu hořčíku a fosforu u pacienta podstupujícího terapii
7. Mechanismy akutního poškození ledvin (AKI) – stručně z terapeutické perspektivy
8. Klinický obraz a diagnostika akutního poškození ledvin (AKI) – stručně z pohledu terapie
9. Léčba, prevence a prognóza akutního poškození ledvin (AKI) – stručně z pohledu terapie
10. Kontrolní otázky na akutní poškození ledvin (AKI) u pacienta v terapii

Hyperfosfatemie je patologický stav charakterizovaný zvýšením koncentrace fosforu v krvi na více než 1,46 mmol/l. Příčiny mohou zahrnovat onemocnění ledvin, patologii příštítných tělísek a závažná celková somatická onemocnění. Závažnost klinického obrazu se liší od úplné absence symptomů až po výrazné známky hypokalcémie. Diagnóza se provádí na základě stanovení hladiny fosforu v krevním séru. Léčba spočívá v omezení příjmu fosforu z potravy, nucené diuréze a podávání léků, které fosfor vážou.

Hyperfosfatemie

Fosfor (P) je jednou z hlavních minerálních složek kostní tkáně (asi 85 % veškerého P se nachází v kostech). Je součástí ATP, hlavního intracelulárního nosiče energie. Fosfor je důležitým prvkem fosfátového pufru, jednoho z regulátorů acidobazické rovnováhy krve. Většina případů hyperfosfatémie se vyskytuje u pacientů trpících chronickým selháním ledvin. Neexistují žádné přesné informace o prevalenci této poruchy.

Příčiny hyperfosfatémie

Existuje mnoho etiologických faktorů, které mohou způsobit hyperfosfatemii. Často se tento patologický stav rozvíjí v důsledku současného vlivu několika faktorů působících na různé fáze metabolismu fosforu. Níže jsou uvedeny příčiny hyperfosfatemie, seskupené podle mechanismu účinku (od běžných po vzácné):

• Porušení vylučování fosforu. Hlavní příčina hyperfosfatémie. Vylučování P z těla je zajišťováno především ledvinami. Tento proces je regulován parathormonem (PTH). Hyperfosfatemie se proto v naprosté většině případů vyskytuje při akutním a chronickém selhání ledvin, hypoparatyreóze, pseudohypoparatyreóze (rezistence tkáně k PTH).
• UvolněníPz buněk. Hlavní množství fosforu je intracelulární. Jakékoli onemocnění nebo porucha doprovázená masivním poškozením buněk a tkání může vést ke zvýšení hladiny fosforu v krvi, například hemolytická anémie, syndrom rozpadu nádoru během chemoterapie (zejména u leukémie, lymfomy), rhabdomyolýza s prodlouženým kompartment syndromem .
• Transcelulární posun. K přechodu fosforu z buněk do extracelulárního prostoru dochází s hrubými posuny acidobazické rovnováhy směrem k acidóze (metabolická, ketoacidóza, laktátová acidóza).
• Nadměrný exogenní příjem fosfátů. Zavedení velkého množství roztoků obsahujících fosfáty, parenterální výživa s fosfolipidy a použití klystýrů obsahujících fosfáty mohou způsobit hyperfosfatémii.
• Zvýšená absorpce a reabsorpce. Některé hormony (tyroxin, růstový hormon) a vitamin D zvyšují vstřebávání fosfátů v tenkém střevě. Proto jsou patologie, jako je tyreotoxikóza, akromegalie, předávkování vitaminem D, stejně jako granulomatóza se zvýšenou syntézou vitaminu D (tuberkulóza, sarkoidóza), někdy doprovázeny hyperfosfatemií.

Mezi vzácnější příčiny patří chronická adrenální insuficience, kortikální hyperostóza a familiární (dědičná) forma hyperfosfatémie. Ke zvýšení koncentrace P dochází u kojenců krmených kravským mlékem. Hlavním provokujícím faktorem pro zvýšení hladiny P v krvi u lidí trpících chronickým selháním ledvin je konzumace potravin s vysokým obsahem fosforu (maso, ryby, mořské plody, mléčné výrobky).

Patogeneze

Hlavním patogenetickým účinkem hyperfosfatemie je, že tato porucha způsobuje významné změny v metabolismu vápníku. P inhibuje vstřebávání vápníku ve střevě a syntézu vitamínu D. Fosfáty také vážou ionty vápníku v krvi a tvoří s nimi nerozpustné komplexy. V důsledku toho se tyto soli ukládají v měkkých tkáních (kalcifikace), včetně vaskulárního endotelu a mozkových buněk.

Vysoký obsah fosforu a hypokalcémie stimulují reaktivní hyperplazii příštítných tělísek a zvýšenou produkci parathormonu. Vzniká sekundární hyperparatyreóza, která je hlavním patogenetickým článkem u minerálních kostních poruch au pacientů s chronickým selháním ledvin (renální osteodystrofie).

Klasifikace

V klinické praxi neexistuje jednotná klasifikace ani jasná kritéria pro dělení hyperfosfatémie. Podle rychlosti výskytu lze rozlišit akutní a chronickou hyperfosfatemii. Je možná falešná hyperfosfatemie, která je pozorována u hypertrombocytózy, hyperbilirubinémie, monoklonálních gamapatií (mnohočetný myelom nebo makroglobulinémie).

Příznaky hyperfosfatémie

V některých případech je možný zcela asymptomatický průběh tohoto stavu. Klinické projevy souvisí především s hypokalcémií. V důsledku zvýšené nervosvalové vodivosti se objevují svalové křeče a křeče. Někteří pacienti si stěžují na parestézie (pocit mravenčení, pocity plazení) končetin.

Vlivem oslabení cévního tonu a srdečního výdeje klesá krevní tlak – pacient může pociťovat závratě, pocit zrychleného a zrychleného tepu. Klinické příznaky hypokalcémie jsou mnohem výraznější, pokud je příčinou hyperfosfatemie chronické selhání ledvin nebo hypoparatyreóza. Kalcifikace měkkých tkání způsobuje svědění kůže a bolesti kloubů, zhoršené pohybem. V oblasti projekce kloubů se tvoří tvrdé podkožní uzliny.

Komplikace

Hyperfosfatemie může způsobit velké množství nežádoucích účinků. Obzvláště časté jsou poruchy kostí. Rozvíjející se sekundární hyperparatyreóza stimuluje uvolňování vápenatých iontů z kostních zásob, což vede k osteoporóze a osteomalacii. Usazování fosforovo-vápenatých solí na stěnách cév urychluje progresi aterosklerózy, hlavní příčiny kardiovaskulárních onemocnění (infarkt myokardu, mrtvice).

Ukládání fosfátů v renálních tubulech přispívá k výskytu urolitiázy. Při déletrvající hyperfosfatemii dochází ke kalcifikaci neuronů bazálních ganglií (parkinsonismus, dystonie). Metastatická kalcifikace periartikulárních tkání může významně bránit pohybu kloubu. Někdy hypokalcémie vyvolává život ohrožující arytmie a koronární spasmy. U některých pacientů se rozvine šedý zákal.

diagnostika

Protože hlavní příčinou hyperfosfatemie je terminální chronické selhání ledvin, jsou pacienti s touto poruchou elektrolytů nejčastěji pod dohledem nefrologů. Při celkovém vyšetření pacienta je věnována pozornost stopám po škrábání na kůži, přítomnosti palpačně ztížených podkožních uzlin a identifikaci známek skryté tetanie – Trousseauovy a Chvostkovy příznaky.

Pomoc při rozpoznání tohoto stavu poskytují anamnestické informace – diagnostikované chronické selhání ledvin, operace štítné žlázy nebo příštítných tělísek. Hladina fosforu se v séru vyšetřuje pomocí biochemické analýzy. Pro stanovení etiologického faktoru se provádí diferenciální diagnostika. K tomu, stejně jako k potvrzení diagnózy, je předepsáno následující vyšetření:

• Laboratorní testy. Při biochemickém krevním testu je často zaznamenáno zvýšení koncentrace močoviny a kreatininu a téměř vždy snížení hladiny ionizovaného vápníku, méně často posun pH na kyselou stranu. U onemocnění ledvin se vypočítává rychlost glomerulární filtrace.
• Screening primární hypoparatyreózy. U pacientů je zjišťován pokles obsahu parathormonu v krvi, zvýšené vylučování vápníku močí. Ultrazvuk odhalí atrofii nebo absenci příštítných tělísek. Může být zapotřebí vyšetření na genetické formy hypoparatyreózy.
• Denzitometrie.Osteodenzitometrie (DEXA) ukazuje pokles kostní minerální denzity (T-skóre od -1,0 a níže).
• Echografie. Ultrazvuk ledvin u některých pacientů odhalí kameny v ledvinové pánvičce. Ultrazvuk periartikulárních tkání ukazuje kalcifikace.
• Počítačová tomografie. CT vyšetření mozku může někdy zobrazit kalcifikace v bazálních gangliích.
• EKG. Při těžké hypokalcémii elektrokardiogram odhalí prodloužení QT intervalu a tachykardii typu „pirueta“.

Ultrazvuk příštítných tělísek

Léčba hyperfosfatémie

V závislosti na závažnosti stavu pacienta může být léčba prováděna ambulantně nebo v nemocnici. Parenterální podávání roztoků obsahujících fosfáty, pokud existují, by mělo být přerušeno. Hlavní podmínkou pro normalizaci hladiny P v krvi je léčba základního onemocnění – terapie renálního selhání, korekce acidózy, primární hypoparatyreóza atd. Dále jsou předepsána následující opatření:

• Nízkofosfátová dieta. Všichni pacienti musí omezit příjem fosfátů z potravy na 0,6-0,9 gramů denně.
• Fosfátová pojiva. Velmi účinné jsou prostředky, které vážou fosfáty v lumen střeva, čímž omezují jejich vstřebávání. Tyto léky zahrnují sevelamer, uhličitan lanthanitý, hydroxid hlinitý. Poslední jmenovaný by měl být používán s opatrností u lidí s terminálním selháním ledvin, protože mají vysoké riziko toxicity hliníku ve formě osteomalacie a demence.
• Doplňky vápníku a vitamínu D. Ke korekci hypokalcémie se používá octan nebo uhličitan vápenatý, aktivní metabolity (alfakalcidol) a nativní formy vitaminu D (cholekalciferol). Přípravky s vápníkem mají také účinek vázající fosfáty.
• Diuretika a krystaloidy. Při zachování renálních funkcí je předepsáno intravenózní podávání izotonických roztoků a diuretik – furosemid, mannitol – pro urychlení vylučování P z těla.
• Hemodialýza. Hemodialýza v kombinaci s výše uvedenými opatřeními je považována za povinný postup odstraňování nadbytečných fosfátů ze systémové cirkulace u pacientů s chronickým selháním ledvin.

Prognóza a prevence

U hyperfosfatemie je prognóza přímo určena příčinou, která ji způsobila (extrémně nepříznivá pro chronické selhání ledvin a příznivá pro hypoparatyreózu). Samotná hyperfosfatemie může být velmi vzácně přímou příčinou smrti a i v těchto případech jsou úmrtí spojena s těžkou hypokalcémií (poruchy srdečního rytmu, koronární vazospasmus), ke které dochází na pozadí zvýšené hladiny fosfátů.

Prevence hyperfosfatémie zahrnuje včasnou diagnostiku a léčbu těch onemocnění a stavů, které k ní mohou vést. K prevenci této poruchy je nutná pravidelná kontrola plazmatických koncentrací fosfátů u rizikových skupin – pacienti na hemodialýze, chemoterapie, parenterální výživa.

1. Patogeneze poruch metabolismu fosfátů u chronického onemocnění ledvin: je vše tak jasné, jak se zdá?/ Dobronravov V.A., Bogdanova E.O.// Nefrologie. – 2014. – T. 18. – č. 2.

2. Hyperfosfatemie v patogenezi chronického onemocnění ledvin / Yashin A.V., Guseva V.A., Rodionova M.D.// Studentský elektronický vědecký časopis. – 2019. – č. 20(64).

3. Hyperfosfatemie u chronického onemocnění ledvin / Martynov S.A., Biragova M.S., Shamkhalova M.Sh., Shestakova M.V.// Medical Council. – 2013- č. 5-6.

4. Diferenciální diagnostika interních chorob: Algoritmický přístup / Healy P.M., Jacobson E.J. — 2014.