Medicína založená na důkazech ve veterinární medicíně | Zoostatus

Medicína založená na důkazech ( lékařství, příbuzný pojem – medicína) je přístup k medicíně, který zahrnuje použití pouze takových léků, metod a technik, jejichž účinnost byla prokázána správně provedenými velkými klinickými studiemi a bohatými zkušenostmi s používáním ve veterinární praxi.

V praktické aplikaci to z pohledu pacienta znamená, že jsou mu předepisovány pouze ty léky, pouze podle těch režimů, používají se jen takové diagnostické metody, které přesně pomáhají v daném klinickém případě a mají také předvídatelnou (známou) stránku účinky a kontraindikace.

Bohužel je však tento nejlogičtější princip léčby i v naší osvícené době často v rozporu se zdravým rozumem ignorován. Přes životní nutnost se vědecký přístup v medicíně začal uplatňovat mnohem později než v jiných vědách.

medicína založená na důkazech

Historicky existovala takzvaná „medicína názorů“. To znamená, že metody používané lékaři vycházely buď ze zkušeností předchůdců, nebo z vlastních zkušeností a názorů učitelů. Často se dvě uznávané autority diametrálně lišily v přístupu k léčbě stejného problému za stejných podmínek.

Na druhou stranu se s rozvojem přírodních věd objevilo nové nebezpečí – lékaři se domnívali, že k úspěšné léčbě stačí znát pouze teorii – o jakou nemoc se jedná, jak se vyvíjí a co ovlivňuje. Tento přístup však velmi rychle prokázal svou nejednotnost např. při užívání antikoagulancií u infarktu myokardu.

Teprve v polovině 1787. století přestala medicína zásluhou francouzských lékařů Pierra Louise (1872–1809) a Julese Gavarda (1890–XNUMX) slepě věřit starým metodám a začala je testovat na skutečnou účinnost. Některé z technik skutečně prokázaly svou účinnost – například použití citrusových plodů v prevenci kurdějí. Některé, jako například krveprolití, byly shledány neúčinnými.

Nový princip vyvolal odpor – řada lékařů vyjádřila názor, že použití statistických metod v medicíně je nepřijatelné, protože každý pacient je individuální a nelze jej považovat pouze za klinický případ. Postupně však byla každému jasná potřeba prokázat účinnost metod na velkých souborech klinických případů. A v roce 1990 se tento termín objevil “medicína založená na důkazech”.

Ve veterinární medicíně se používání principů založených na důkazech v praxi zatím nestalo masovým fenoménem, ​​zejména v postsovětském prostoru, kde je léčba neprodukčních zvířat sama o sobě poměrně mladým oborem.

Je nutné pochopit, že i metody, které se osvědčily v humánní medicíně, se mohou ve veterinární medicíně ukázat jako zbytečné vzhledem k odlišné fyziologii našich pacientů. Navíc látky, které jsou účinné a bezpečné například při léčbě psů, mohou být toxické, zbytečné nebo méně účinné u koček a naopak.

Principy dokazování

Medicína založená na důkazech je založena na stejném principu jako jakákoli exaktní věda – shromažďování a statistická analýza informací, které potvrzují nebo vyvracejí předloženou hypotézu. V našem případě hypotéza o účinnosti daného léku, diagnostické metodě, léčebné metodě, povaze onemocnění atp.

Pro správné posouzení účinku např. léku musí být studie spolehlivý.

Spolehlivost studie je určena následujícími parametry:

Velikost vzorku. Pro plnohodnotnou studii je potřeba nasbírat od několika desítek či stovek až po několik tisíc klinických případů (v závislosti na typu onemocnění).

Nestrannost výzkumu. Tato položka poskytuje několik parametrů najednou.

První je randomizované rozdělení pacientů do 2 skupin – hlavní a kontrolní. Rozdělení musí být zcela náhodné.

Za druhé, studie musí být slepá, nejlépe dvojitě zaslepená. To znamená, že lékaři a zdravotnický personál hodnotící výsledky studie by neměli vědět, která skupina dostává studovaný lék a která figurínu, ani pacienti (a v našem případě jejich majitelé) by tyto informace neměli mít.

Pomáhá také kontrolovat placebo efekt. Navzdory tomu, že se placebo efekt přímo neprojevuje, subjektivní hodnocení stavu zvířete majiteli může ovlivnit hodnocení výsledků („zdá se, že po prášcích opravdu začal kulhat o něco méně.“).

Kromě toho princip provádění studie poskytnutím pacientům identických tablet, z nichž jedna obsahuje zkoumanou účinnou látku a druhá – neutrální látku, také pomáhá snížit statistické chyby způsobené spontánním zlepšením stavu pacienta.

Multicentricita. Studie by měla být provedena v několika nezávislých laboratořích/institucích, nejlépe v různých zemích, bez sdílení informací až do konce studie.

Kromě prostého lidského faktoru, který může ovlivnit výsledky, je zde ještě jeden důležitý bod – výzkum se nyní často provádí za peníze farmaceutických společností a v takových případech je důležitá především čistota experimentu a jeho opakování v nezávislých laboratořích. , bez možnosti ovlivňovat výsledky finančně zainteresované společnosti.

Systém hodnocení důkazů.

Po zavedení konceptu medicíny založené na důkazech byl navržen i systém hodnocení pro hodnocení spolehlivosti a kvality klinického výzkumu. Ve veterinární medicíně neexistuje žádný oficiálně přijatý takový dokument, ale hlavní kritéria jsou podobná:

Třída (úroveň) I (A): Účinnost léku/metody byla plně prokázána několika velkými veterinárními randomizovanými studiemi a širokou praktickou aplikací. Existují laboratorní i klinické údaje.

Třída (úroveň) II (B): lék odpovídá třídě A v humánní medicíně, existují rozsáhlé zkušenosti s použitím ve veterinární medicíně a klinické údaje. Veterinární důkazní základna pro daný druh není co do rozsahu dostatečná.

Třída (úroveň) III (C): Lék odpovídá třídě B v humánní medicíně. Zkušenosti s použitím ve veterinární medicíně jsou malé, ojedinělé případy.

Třída (úroveň) IV (D): nedostatečná účinnost léku/metodiky byla plně prokázána několika velkými veterinárními randomizovanými klinickými studiemi.

Poměrně značné množství léků dostupných na trhu (a existujících již mnoho let!) nebylo nikdy podrobeno žádnému výzkumu, respektive nebyla potvrzena spolehlivost a nestrannost těchto studií. Ve veterinární medicíně jsou navíc pravidla pro udělování licencí na novou značku léčiva, a zejména potravinářské přídatné látky, poněkud měkčí než v medicíně, což způsobuje další problémy s kontrolou kvality a povinnými klinickými zkouškami.

Množství léků s neprokázanou účinností, a dokonce i s prokázanou neúčinností, lze vysvětlit velmi jednoduše – farmaceutických společností je na světě mnoho, ale jen málokterá dokáže věnovat několik let a obrovské částky provádění plnohodnotného výzkumu.

Problém je akutní zejména v Rusku – máme mnohem mírnější legislativu ohledně udělování licencí na nové léky. Často jsou jako argument ve prospěch té či oné neúčinné metody uváděny jednotlivé případy, kdy se zvíře zotavilo po užití toho či onoho léku s neprokázanou účinností. Podrobná analýza každého takového případu však odhalí faktor, který sloužil jako skutečná příčina. Nejběžnější dva typy jsou onemocnění, u kterých ke zlepšení dochází v každém případě nezávisle, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost léčby (vzpomeňte si na lidskou rýmu), a druhým typem je užívání léků s prokázanou účinností současně.

Je důležité pochopit, že medicína založená na důkazech není samostatnou oblastí znalostí, je to přístup a může nebo nemusí být aplikován v absolutně jakékoli oblasti lékařských znalostí.

Existují však metody a směry, které jsou laikovi i profesionálovi velmi dobře známé, moderní vědeckou medicínou neuznávané, nebo naopak zpochybňující data výzkumů založených na důkazech – např. antivakcinační teorie.

homeopatie

Jedním z nejvýraznějších příkladů je také homeopatie (princip užívání léků v ultravysokých ředěních). Navzdory pokračující popularitě byla neúčinnost tohoto principu opakovaně prokázána velkými randomizovanými studiemi. A jestliže v humánní medicíně mohou mít homeopatika výrazný terapeutický placebo efekt, pak u zvířat je nemožné dosáhnout zlepšení zdraví podobným způsobem.

Drtivá většina důkazů o účinnosti homeopatie není založena na statistických údajích, ale na osobních zkušenostech a pozorovaném účinku v konkrétním a izolovaném popsaném případě.

Léčba konkrétního onemocnění navíc velmi často nemůže být v zásadě založena na monoterapii (užití jednoho léku), proto se v komplexní terapii používají homeopatika – a je zcela zřejmé, že k vyléčení či klinickému zlepšení dochází obojí. při použití testovaného homeopatika i bez něj, nebo rozdíl ve výsledcích „pro“ je zanedbatelný a spadá do statistické chyby. To platí zejména pro studie, kde jsou kontrolní skupiny a vzorky malé.

Dobrým příkladem vícesložkového onemocnění je artróza – pokud pes současně užívá analgetikum protizánětlivé léky, dostává nízkokalorické krmivo pro kontrolu hmotnosti, fyzioterapeutické procedury a homeopatickou mast – nelze vyloučit, že pomáhá právě mast!

A takových „výzkumů“ se bohužel provádí spousta.

fytoterapie

Dochází i k nepříjemnému terminologickému zmatku – mnoho léků, které prostě obsahují rostlinné složky, ale nemají nic společného s homeopatickým principem ultramalých ředění účinných látek, se hrdě nazývají homeopatií (často i přímo na obalu). Ne všechna bylinná medicína je homeopatie, stejně jako ne každá homeopatie je bylinná medicína.

Bylinné přípravky mohou (ale nemusí) být vysoce účinné!

Bylinný lék, doplněk stravy nebo složka stravy může mít prokázanou účinnost a bezpečnost podle všech pravidel. Dalším bodem je, že mnoho farmaceutických společností se neobtěžuje drahým výzkumem léků sestávajících výhradně z přírodních rostlinných složek a důkazní základna pro tuto skupinu je zpravidla mnohem chudší než u vysoce chemicky čištěných léků.

Alopatie

Pojem „alopatie“, tj. NON-homeopatie, kterou zavedl zakladatel homeopatie Geneman, se často jeví jako synonymum pro klasickou medicínu, někdy i pro moderní medicínu obecně, a dokonce i pro medicínu založenou na důkazech. To je však zásadně špatně.

Lék syntetizovaný pomocí nejnovější chemické technologie v ultramoderní továrně, uvolněný ve formě tablety nebo kapsle, nemusí mít prokázanou účinnost se stejným úspěchem jako extrakt z chrousta elytra.

Rozsah medicíny založené na důkazech se nevztahuje pouze na JAKÝ lék by měl být použit k léčbě, ale také KDY, v jakých situacích a pro jaké diagnózy by měl být použit.

Určitě Ani jeden lidstvu známý lék nemá naprosto dokonale ověřené a definitivní údaje týkající se indikací a kontraindikací, dávek a všech nuancí užívání.

Není možné zcela vyloučit intuitivní nebo empirický přístup v práci jakéhokoli lékaře, v medicíně neexistují absolutní pravdy a jakékoli poznání je relativní.

To ale neznamená, že by lékařská veřejnost neměla usilovat o přiblížení se ideálu – maximální informovanosti o aktuálním stavu věcí, proto je nesmírně důležité, aby informace o léku či metodě byly neustále aktualizovány – tzn. data byla revidována, statistiky rozšířeny, nové studie ukázaly určitá zjištění.

Například léky ze skupiny antiproteáz byly na základě výzkumů dlouho považovány za účinné v komplexní léčbě pankreatitidy. Rozsáhlý výzkum v posledních letech nás donutil přehodnotit naše představy o jejich účinnosti v léčbě pankreatitidy u zvířat a vyškrtnout celou skupinu léků ze seznamu doporučených léků pro použití u této patologie. Tyto léky, které jsou drahé a mají vážné vedlejší účinky, jsou přitom stále široce používány.

Existují desítky léků s důkladně prostudovaným mechanismem účinku, skutečnými farmakologickými vlastnostmi, popsanými nežádoucími účinky a lékovými interakcemi atd., které jsou velmi často používány bez indikací, s nedostatečně silnými indikacemi, nebo, což je také často – ze setrvačnosti ze setrvačnosti, že nové údaje o léku nejsou k dispozici nebo nejsou pro praktického lékaře dostatečně zajímavé.

Například lék furosemid (diuretikum – kličkové diuretikum) bude absolutně indikován ve vysokých dávkách u akutního selhání ledvin v anurickém stadiu (s poklesem tvorby moči) a je absolutně kontraindikován v polyurickém stadiu (při normálním nebo zvýšeném objemu produkce moči). Proto použití tohoto nepochybně „skutečného“ léku na jakékoli selhání ledvin „k úlevě ledvinám“ bude hrubým porušením principů medicíny založené na důkazech.

Často se také stává, že medicína založená na důkazech je proti alternativní.

Alternativní medicína

To je také nesprávné. Alternativní medicína je antonymum klasické medicíny, tzn. takový, který používá léky, přístupy a intervenční metody známé v západní tradici. Oblastí alternativní medicíny jsou například tradiční čínská medicína, reflexní terapie, akupunktura, hirudoterapie, balneoterapie, thalassoterapie a mnoho fyzických praktik, existují však rozsáhlé studie podložené důkazy potvrzující účinnost některých jednotlivých technik a principů.

V zásadě je možné studovat jakékoli léky a nápady pomocí medicíny založené na důkazech. Dalším bodem je, že takových výzkumných prací je málo, což je způsobeno mnoha faktory, v neposlední řadě tradicemi zastánců obou přístupů – vědeckého i intuitivního.

Fyzická rehabilitace

Poněkud stranou stojící je tak objemná sekce moderní klinické medicíny jako fyzická rehabilitace. Metody pohybové rehabilitace mohou být jednak doplňkové při komplexní léčbě nemocí (například v předoperační přípravě nebo pooperační rekonvalescenci), a často i alternativou v případech, kdy je klasický přístup bezmocný, neúčinný nebo nežádoucí pro jiné osoby. důvodů (neléková úleva syndromu bolesti, nechirurgická léčba subluxace kyčelního kloubu, tvorba páteřní chůze atd.).

Zároveň se tato oblast znalostí historicky vyvíjela jako klinická, na bázi multidisciplinárních léčebných center a v těsném spojení snad s „nejvíce podloženými“ oblastmi medicínských znalostí – chirurgií, ortopedií, neurologie, vizuální diagnostika atd.

Fyzikální rehabilitace jako samostatná oblast ve veterinární medicíně existuje nanejvýš půl století a u nás je obecně jednou z nejmladších oblastí veterinární medicíny – nicméně řada klinických, srovnávacích a statistických studií studujících metody fyzikální terapie je velmi velký.

V naší praxi se maximálně opíráme o principy medicíny založené na důkazech.

Jak bylo uvedeno výše, klasická medicína může být vědecky nepodložená (nezaložená na důkazech) a alternativní nebo nové metody mohou být plně v souladu s principy medicíny založené na důkazech.

Velkým problémem moderní medicíny založené na vědě je také zmatek v terminologii a historicita a tradicionalita mnoha termínů a jmen.

Ve veterinární medicíně je to ještě obtížnější, protože systém klasifikace a pojmenování nemocí, uznávaný a schválený všemi lékařskými organizacemi po celém světě, podobný lékařskému MKN, dnes neexistuje.

V praxi jsou poměrně rozšířené pojmy popisující neexistující onemocnění – „hepatopatie“ (termín znamenající „patologii jater“), „osteochondróza“, „dysbakterióza“ nebo názvy reálných lidských nemocí, slepě přenesené do veterinární medicíny, ale u zvířat, která se nevyskytují nebo mají jinou povahu („mrtvice“).

Veterinární lékařství se ve světě rychle rozvíjí – moderní diagnostické metody (laboratorní, patomorfologické; vizuální – ultrazvuk s vysokým rozlišením, CT, MRI, endoskopie, skiaskopie; elektrodiagnostika atd.) jsou stále přesnější a dostupnější, takže počet popsaných nemocí lavina narůstá, objasňuje se jejich podstata, mění se přístup k léčbě a klasifikaci.

Musíme vzdát hold celosvětové veterinární komunitě – i když není dokončena, udělalo se hodně práce a samozřejmě se blížíme k tomu, že pořádek a jednota terminologie se stane spolehlivým nástrojem pro rozvoj a prosperita medicíny.

Postoj k homeopatii ve světě je nejednoznačný. Někdo, kdo jednou vyzkoušel tento typ léčby, se nikdy nevrátil k medicíně založené na důkazech. Jsou však tací, kteří ji po prostudování principů homeopatie považují za pseudovědu.

Řada výrobců veterinárních léčiv má ve svém sortimentu homeopatické přípravky. V článku si o nich povíme.

Co je homeopatie?

V roce 1776 německý lékař Samuel Hahnemann při testování léku proti malárii na bázi chininu zjistil, že má příznaky nemoci. To lékaře zaujalo a testy zopakoval na příbuzných a přátelích. Všichni měli podobný obrázek.

V důsledku toho Hahnemann dospěl k závěru: pokud látka vyvolává příznaky nemoci u zdravého člověka, pak se stejná látka může stát lékem na tuto nemoc. Tak byl vyvinut princip homeopatie: podobné se léčí podobným.

Jak se vyrábějí homeopatické léky?

Samuel Hahnemann také vyvinul princip výroby homeopatických léků. Spočívá v tom, že hlavní složka je mnohokrát zředěna vodou a protřepána stejně mnohokrát. Někdy v produktu zůstane několik molekul právě této složky.

Pokud jde o přísady používané v homeopatii, mohou být nejneočekávanější – rostlinné extrakty, kachní játra, ušní maz. Používají se i nebezpečné látky – rtuť, arsen a dokonce i kyanid draselný.

Je homeopatie ve veterinární medicíně účinná?

Léčba domácího mazlíčka by měla být prováděna pod dohled veterináře. Je důležité dodržovat pokyny specialisty, pak bude terapie úspěšná.

V současné době v medicíně založené na důkazech, včetně veterinární, není účinnost léčby homeopatií potvrzena.

Pokud máte jako rodiče domácího mazlíčka zájem o homeopatický lék, poraďte se se svým veterinářem zda jej lze přidat do léčebného režimu.

Důležité! I když se vám lék zdá naprosto bezpečný, neprovádějte samoléčbu. Než jej použijete na svého domácího mazlíčka, ujistěte se kontaktujte odborníka.

Výrobci

Řada výrobců veterinárních léčiv nabízí rodičům domácích zvířat řadu homeopatických léků.

Známou firmou u nás je Helvet, která je na trhu již od roku 1995 a dodává produkty německé firmy Heel.

Sortiment společnosti zahrnuje více než 20 druhů homeopatických léků pro domácí mazlíčky a mnoho z nich je v procesu registrace a vývoje.

Homeopatická lékárnička pro kočky

Podívejme se na řadu nabízených homeopatických léků pro kočky.

<b><u>Analgivet</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Používá se k léčbě onemocnění pohybového aparátu a zmírnění bolesti, a to i v pooperačním období a při zánětlivých onemocněních střev.

<b><u>Verakol</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: roztok pro preorální použití.

Částka: 20 ml.

Předepisuje se pro onemocnění trávicího traktu (průjem, chronická gastritida, dyspepsie a další).

<b><u>Cantaren</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Předepisuje se jako adjuvantní terapie při léčbě onemocnění močových cest a ledvin. Má protizánětlivý, diuretický účinek, podporuje odstraňování solí při urolitiáze.

<b><u>Caforcin</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: roztok pro preorální použití.

Částka: 20 ml.

Používá se jako komplexní terapie při onemocněních doprovázených poruchami metabolismu minerálů (křivice, osteoporóza, zlomeniny). Předepisuje se také po operacích pohybového aparátu.

<b><u>Skrytá</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Lék má hepatoprotektivní účinek. Zlepšuje detoxikační funkci, zmírňuje záněty. Používá se při onemocněních jater – hepatitida, toxické léze atd.

Liarsin

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: roztok pro preorální podání (20 ml), injekční roztok (10 ml, 100 ml).

Liarsin se používá pro poruchy gastrointestinálního traktu, stejně jako pro korekci metabolických procesů. Reguluje metabolismus tuků a posiluje imunitní systém.

<b><u>Lobelon</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Lobelon je lék na léčbu respiračních onemocnění dýchacích cest (laryngitida, tracheitida atd.). Usnadňuje průchod hlenu.

<b><u>mastometrin</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Droga se používá u žen jako adjuvantní terapie při léčbě onemocnění reprodukčního systému (endometritida, mastitida). Předepsáno pro prevenci komplikací během poporodního období.

<b><u>Ovariovit</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Pomáhá léčit a předcházet dysfunkci vaječníků u žen. Zvyšuje plodnost, reguluje hormonální hladinu, snižuje riziko embryonální úmrtnosti.

<b><u>Pancrealex</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Používá se při léčbě pankreatitidy různé etiologie, zlepšuje trávení, obnovuje endokrinní funkci slinivky břišní.

<b><u>Trauma gel</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: gelu

Částka: 75 město

Má hojící rány, antiseptické, regenerační účinky. Zevně se používá při poškození kůže, včetně těch způsobených ekzémy a dermatitidou, a také k léčbě pooperačních ran.

<b><u>Travmatin</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 10 ml.

Používá se jako komplexní terapie poranění a ran. Podporuje rychlou regeneraci tkání, zlepšuje mikrocirkulaci v poškozené oblasti.

<b><u>Phospasim</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok.

Částka: 100 ml.

Sedativní. Normalizuje psycho-emocionální pozadí, snižuje agresivitu, strach a podporuje adaptační schopnosti těla. Není návykový.

Hondatron

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: injekční roztok (10 ml), gel (75 g), lahvička s kapátkem (20 ml).

Lék pro léčbu a prevenci onemocnění pohybového aparátu. Předepisuje se na artritidu, burzitidu, artrózu atd.

<b><u>Evinton</u></b>

Výrobce: “Helvet”, Rusko.

Forma vydání: preorální roztok.

Částka: 20 ml.

Evinton je imunomodulační činidlo. Používá se k prevenci a léčbě virových a bakteriálních infekcí – kožních, alergických a autoimunitních onemocnění.

Výhody a nevýhody homeopatie

Jak již bylo řečeno, homeopatie má své příznivce i odpůrce.

Fanoušci tohoto typu terapie uvádějí následující argumenty, ale jsou velmi kontroverzní:

1. Je to bezpečné, protože jakékoli, i ty nejnebezpečnější látky obsažené v homeopatických lécích jsou mnohokrát ředěny.

2. Dávkování se volí individuálně v každém konkrétním případě.

3. Poradí si i s chronickými a autoimunitními onemocněními (například alergie).

4. Lze užívat během těhotenství a kojení.

Hlavním argumentem odpůrců homeopatie je, že její léčba nemá prokázanou účinnost.

Ale jsou tu další argumenty:

1. Léčba je dlouhodobá.

2. Některé léky je nutné užívat v určitou dobu.

3. Neexistuje žádná záruka na výsledky.

Shrnout

Homeopatická léčba nebyla prokázána jako účinná. Terapie by měla být prováděna pod dohled veterináře. Pokud se dozvíte o homeopatickém léku a rozhodnete se svého mazlíčka zkusit léčit, prosím nejprve poraďte se s odborníkem.

Článek zkontroloval veterinář Evgenia Guseva, veterinární klinika “Four Paws”, Moskva