Hypofosfatemie – příčiny, diagnostika a léčba

Nedostatek fosforu (hypofosfatémie) – stručně z pohledu terapie

1. Normální metabolismus fosforu
2. Patofyziologie
3. Klinické projevy
4. Diagnóza
5. Léčba
6. Předpověď
7. Seznam použitých odkazů a zkratek

Fosfor plní mnoho důležitých funkcí. Je hlavní složkou kostního minerálu, fosfolipidů buněčné membrány a nukleových kyselin. Tvoří vysokoenergetické fosfátové vazby ve sloučeninách, jako je ATP, váže se na proteiny během intracelulární signalizace a působí jako hlavní pH pufr v séru a moči.

) Normální metabolismus fosforu. Z celkového obsahu fosforu v těle se 85 % nachází v kostech, 14 % v intracelulárním kompartmentu a pouze 1 % v extracelulární tekutině. Normální koncentrace plazmatického fosforu je 3-4,5 mg/dl (1-1,5 mM). Denní příjem fosforu je 800-1500 mg. Fosfor je přítomen v mnoha potravinách: mléčných výrobcích, mase a obilovinách.

Vstřebává se v tenkém střevě. Renální vylučování přebytečného fosforu je primárním mechanismem, kterým tělo reguluje extracelulární fosfátovou rovnováhu. 90 % sérového fosfátu je filtrováno v glomerulu, z toho 80-97 % je reabsorbováno, hlavně v proximálním tubulu. PTH zvyšuje renální vylučování fosfátů inhibicí sodno-fosfátového kotransportéru v proximálním tubulu, zatímco vitamín D zvyšuje střevní absorpci fosfátů.

b) Patofyziologie. Hypofosfatemie může být způsobena sníženým příjmem, poruchou střevní absorpce, redistribucí do buněk nebo kostí a ztrátami ledvin (tabulka 2). Zásoby fosfátů jsou často vyčerpány alkoholismem, konzumací potravin bohatých na sacharidy a chudých na fosfáty a ztrátou fosfátů ledvinami.

Antacida obsahující dvojmocné kationty vážou fosfát ve střevním lumen za vzniku nerozpustných solí, čímž brání jejich vstřebávání. Nedostatek vitaminu D má také za následek sníženou střevní absorpci fosfátů a tím hypofosfatémii. Respirační, ale ne metabolická alkalóza může způsobit přechodnou hypofosfatemii.

Při tomto onemocnění se zvyšuje intracelulární pH, čímž se stimuluje glykolýza, která vyčerpává zásobu intracelulárního anorganického fosfátu a vede k pohybu fosfátu do buněk.

Inzulín je také silným stimulem pro transport fosfátů do buněk. Pacienti s DKA mají často hyperfosfatémii v důsledku uvolňování fosfátu z buněk na pozadí inzulinopenie, ale celkové hladiny fosfátů v těle u těchto pacientů jsou ve skutečnosti vyčerpány ztrátami močí.

Následná léčba inzulínem může způsobit těžkou hypofosfatemii. Podobně u podvyživených pacientů mohou být vyčerpány celkové zásoby fosfátů v těle a nadměrná intravenózní nutriční podpora tekutinami bohatými na sacharidy může stimulovat uvolňování inzulínu a způsobit akutní hypofosfatémii.

Inhibitory tyrosinkinázy (imatinib, sorafenib a nilotinib), které se používají k léčbě různých typů rakoviny, mohou způsobit hlubokou hypofosfatemii, která se zdá být způsobena buď inhibicí kostní resorpce, nebo neúplným Fanconiho syndromem.

Ke ztrátě fosfátů ledvinami obvykle dochází v důsledku poruchy reabsorpce v proximálním tubulu. U primární hyperparatyreózy je hyperkalcémie obvykle doprovázena hypofosfatemií. Fanconiho syndrom je generalizované onemocnění proximálních tubulů charakterizované hypofosfatemií v kombinaci s glukosurií, aminoacidurií, hypokalémií a renální tubulární acidózou typu 2; Může být způsobena řadou dědičných metabolických poruch, mnohočetným myelomem, otravou těžkými kovy, intravenózním podáváním železa a léky jako ifosfamid, cidofovir a tenofovir.

Fosfaturie se může objevit také u diuretik, zejména inhibitorů karboanhydrázy, a antimikrobiálních léků, jako je pentamidin a foscarnet sodný.

Onkogenní osteomalacie je paraneoplastický syndrom spojený primárně s mezenchymálními nádory, které vylučují různé fosfaturické faktory, souhrnně známé jako fosfatoniny. Podobný fenotyp se nachází u X-vázané a autosomálně dominantní hypofosfatemické křivice; Tyto dědičné poruchy jsou charakterizovány zvýšenými hladinami cirkulující fosfatázy, fibroblastového růstového faktoru-23.

Fosfatoniny inhibují jak renální tubulární reabsorpci fosfátů, tak 1α-hydroxylaci 25-hydroxycholekalciferolu, což vede k hypofosfatémii, křivici nebo osteomalacii a nepřiměřeně nízkým hladinám 1,25-dihydroxycholekalciferolu v séru. Konečně pacienti, kteří podstupují léčbu náhrady ledvin s kontinuální žilní hemodiafiltrací, často ztrácejí fosfáty a vyžadují kontinuální náhradu.

Mezi projevy těžké hypofosfatémie patří encefalopatie, dilatační kardiomyopatie, celková svalová slabost, která může vést k respiračnímu selhání, rhabdomyolýza a hemolýza. Hypofosfatemie také zhoršuje renální amoniagenezi a snižuje dostupnost močových pufrovacích systémů, čímž zhoršuje vylučování renální kyseliny a způsobuje metabolickou acidózu. Chronická hypofosfatemie vede k kostní resorpci a osteomalacii.

d) Diagnóza. Příčina hypofosfatémie je často zřejmá z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Jinak je často užitečné měření 24hodinové močové exkrece fosfátů nebo frakční exkrece fosfátů (FE)._PO4) v jedné porci moči.

d) Léčba. Pacienti s asymptomatickou mírnou až středně těžkou hypofosfatemií, s normálními celkovými zásobami fosforu v těle a minimálními pokračujícími ztrátami fosforu (např. pacienti s hypofosfatemií v důsledku akutní respirační alkalózy) nevyžadují léčbu. Substituce fosfátů by měla být provedena u pacientů s podezřením na závažnou depleci intracelulárních zásob fosforu (pacienti trpící podvýživou nebo alkoholici), u pacientů s pokračující ztrátou fosfátů gastrointestinálním traktem nebo ledvinami, těžkou hypofosfatémií (

Orální doplňování lze dosáhnout fosforečnanem sodným, fosforečnanem draselným (1-2 g/den) nebo odstředěným mlékem. Intravenózní substituce fosforu v dávce 0,16-0,64 mmol/kg po dobu 4-8 h se doporučuje u těžké hypofosfatémie, ale je kontraindikována u pacientů s CHRS nebo hyperkalcémií. Hypofosfatemii u pacientů na kontinuální žilní hemodiafiltraci lze snížit použitím dialyzátu obsahujícího fosfáty a náhradních roztoků. Mezi komplikace fosfátové terapie patří hypokalcémie, metastatická kalcifikace, hypotenze, akutní renální selhání a arytmie, stejně jako současná hypernatremie nebo hyperkalémie v závislosti na tom, jaká sůl je podávána.

(e) Předpověď. U většiny pacientů hypofosfatemie dobře reaguje na léčbu.

Střih: Iskander Milevski. Datum zveřejnění: 16.1.2025

1. Kontrolní otázky na acidobazickou nerovnováhu v terapii
2. Nedostatek hořčíku (hypomagnezémie) – stručně z pohledu terapie
3. Nadbytek hořčíku (hypermagnezémie) – stručně z hlediska terapie
4. Nedostatek fosforu (hypofosfatémie) – stručně z pohledu terapie
5. Nadbytek fosforu (hyperfosfatémie) – stručně z pohledu terapie
6. Kontrolní otázky na poruchy metabolismu hořčíku a fosforu u pacienta podstupujícího terapii
7. Mechanismy akutního poškození ledvin (AKI) – stručně z terapeutické perspektivy
8. Klinický obraz a diagnostika akutního poškození ledvin (AKI) – stručně z pohledu terapie
9. Léčba, prevence a prognóza akutního poškození ledvin (AKI) – stručně z pohledu terapie
10. Kontrolní otázky na akutní poškození ledvin (AKI) u pacienta v terapii

Hypofosfatemie je patologický stav charakterizovaný poklesem koncentrace anorganického fosforu v krevní plazmě pod 0,9 mmol/l. Příčin hypofosfatémie může být mnoho: nedostatečný příjem ve stravě, onemocnění ledvin, příštítných tělísek atd. Mezi hlavní klinické projevy patří svalová slabost, až obrna a poruchy vyšší nervové činnosti v podobě letargie a ospalosti. Diagnóza se provádí stanovením hladiny fosfátů v krvi. Léčba zahrnuje doplnění nedostatku fosfátů a léčbu základního onemocnění.

Hypofosfatemie

Fosfor (P) je intracelulární anion. Spolu s vápníkem tvoří P minerální základ kostní tkáně, je nezbytný pro syntézu molekul ATP (hlavního „nosiče energie“) a také hraje důležitou roli při udržování acidobazické rovnováhy krve. Fosfor vstupuje do lidského těla s jídlem. Jeho denní potřeba je 1000-1200 mg. Hypofosfatémie je pozorována u 2 % hospitalizovaných pacientů. U hospitalizovaných pacientů trpících alkoholismem je tento stav častější (v 10 %).

Příčiny hypofosfatémie

Hypofosfatemie, zvláště klinicky významná, ve většině případů vzniká vlivem mnoha faktorů, tzn. je polyetiologická. Níže jsou uvedeny příčiny hyperfosfatémie, seskupené podle mechanismu účinku v různých fázích metabolismu fosforu:

• Nadměrné vylučování. Ztráta fosfátů v moči je pozorována u primárních tubulopatií (Fanconiho syndrom), renální tubulární acidóze a otravách těžkými kovy. Také renální vylučování P se zvyšuje s primární hyperparatyreózou, ektopickou sekrecí parathormonu, nedostatkem vitaminu D a dlouhodobým užíváním diuretik (furosemid).
• Nedostatečný exogenní příjem. Vzhledem k tomu, že fosfor je široce přítomen v mnoha potravinách, jeho nutriční nedostatek se může objevit pouze v podmínkách dlouhodobé podvýživy nebo hladovění, což se často vyskytuje u chronické konzumace alkoholu a mentální anorexie.
• Zhoršená absorpce v gastrointestinálním traktu. Některé léky mohou vázat P, a tím komplikovat jeho vstřebávání v tenkém střevě. Mezi tyto léky patří antacida (hydroxid hlinitý, hydroxid hořečnatý). K nedostatečnému vstřebávání fosfátů dochází při déletrvajících průjmech a opakovaném zvracení.
• Transmembránový přechod. Pohyb fosforových iontů z extracelulárního prostoru do buňky je pozorován při respirační alkalóze (posun pH na alkalickou stranu), ve fázi normalizace glykemických hladin po intenzivní léčbě diabetické ketoacidózy.

Mezi vzácnější příčiny hypofosfatémie patří:

• „refeeding syndrom“ (refeeding syndrom) po dlouhodobém hladovění;
• intenzivní parenterální výživa;
• „syndrom hladové kosti“ po chirurgické léčbě primární hyperparatyreózy;
• stav po transplantaci jater a ledvin;
• hypofosfatemická křivice;
• nádory, které vylučují fosfatoniny (látky, které stimulují fosfaturii), jako je fibroblastový růstový faktor-23 (FGF-23);
• užívání valproátů, léků proti tuberkulóze, glukokortikosteroidů.

Patogeneze

Pokles koncentrace anorganických fosfátů vede ke snížení tvorby molekul ATP, což má za následek hypoenergetický stav. To má nejnepříznivější vliv na orgány s vysokou potřebou energie – centrální nervový systém, kosterní svaly a myokard. Hypofosfatemie způsobuje rychlou kostní demineralizaci a dysfunkci osteoblastů.

Při nízkém obsahu P dochází k vyčerpání zásob 2,3-difosfoglycerátu v červených krvinkách, což zvyšuje afinitu hemoglobinu ke kyslíku a ztěžuje jeho přenos do buněk a tkání. V důsledku nedostatku intracelulárního ATP se také zhoršuje plasticita erytrocytů, stávají se citlivějšími na poškození v kapilárním řečišti a mohou podléhat hemolýze. Při extrémní hypofosfatémii dochází k dysfunkci krevních destiček a leukocytů.

Klasifikace

V závislosti na závažnosti existují 2 typy hypofosfatémie:

• Mírný. Hladina fosfátů je od 0,32 do 0,9 mmol/l.
• Těžký. Obsah fosfátů je pod 0,32 mmol/l.

Podle rychlosti vývoje se rozlišuje akutní a chronická hypofosfatemie. Pro diferenciální diagnostiku etiologického faktoru je důležitá závažnost a závažnost stavu.

Příznaky hypofosfatémie

Klinický obraz závisí na době vzniku a závažnosti vyčerpání zásob P v organismu. Pomalu se rozvíjející chronická hypofosfatemie je často zcela asymptomatická. Někdy může takové pacienty obtěžovat drobná svalová slabost, která se projevuje při fyzické aktivitě.

Pokud trvá delší dobu, může se objevit bolestivá bolest v kostech. Živé příznaky jsou charakteristické pro akutně se vyskytující těžkou hypofosfatemii. Svalová slabost je závažnější a dokonce i běžné pohyby, jako je chůze, jsou obtížné. Kvůli slabosti bránice dochází k hyperventilaci (dušnosti), na dýchání se začínají podílet pomocné svaly.

Objevují se poruchy CNS – letargie, ospalost, zhoršení koncentrace. Někteří pacienti pociťují motorické dysfunkce – zhoršenou koordinaci pohybu, chůze a třes rukou. Akutní duševní epizody u pacientů s chronickým alkoholismem (bludy, sluchové, zrakové halucinace) se podobají epizodám při abstinenčním syndromu.

Komplikace

Těžká akutní hypofosfatemie způsobuje velké množství nežádoucích účinků. Výrazné oslabení kosterního svalstva má zvláště škodlivý vliv na dýchání a u některých pacientů dochází k akutnímu respiračnímu selhání. Myopatie také ztěžuje polykání, což zvyšuje riziko aspirační pneumonie. Zvyšuje se konvulzivní aktivita mozku, jsou možné epileptické záchvaty.

Porucha vědomí se zhoršuje až k hnisání a upadnutí do kómatu. Významné snížení kontraktility myokardu vede k akutnímu nebo městnavému srdečnímu selhání. Ve vzácných případech je možná rhabdomyolýza. Při chronické hypofosfatémii dochází k osteomalacii, která často způsobuje zakřivení kostí, deformity končetin a páteře a patologické zlomeniny.

diagnostika

Vzhledem k tomu, že hypofosfatemie má širokou škálu etiologických faktorů, jsou do dohledu nad pacienty s touto poruchou zapojeni lékaři různých specializací. Častěji jsou takoví pacienti pod dohledem nefrologů, endokrinologů a resuscitátorů. Koncentrace fosforu se zkoumá v séru biochemickou analýzou.

Na tento stav lze podezření při celkovém vyšetření pacienta (zakřivení končetin ve tvaru O nebo X, hyperventilace, oslabený svalový tonus). Na základě fyzikálních údajů lze také někdy naznačit příčinu rozvoje hypofosfatémie (hyperémie a teleangiektázie na obličeji, zežloutnutí kůže, sliznic, zvětšení jater u chronického alkoholismu; kachektický vzhled u hyperparatyreózy, zejména mimoděložní).

Anamnestické údaje pomáhají zjistit příčinu: užívání léků (diuretika, antacida), chirurgické operace. K potvrzení diagnózy a určení etiologického faktoru je předepsáno následující vyšetření:

• Obecný krevní test. Při těžké hypofosfatémii prokáže klinický krevní test pokles hladiny hemoglobinu, obsahu červených krvinek a krevních destiček. Mikroskopie krevního nátěru odhalí fragmenty červených krvinek (schizocyty) a deformaci buněk (stomatocytóza, mikrosférocytóza).
• Biochemický krevní test. LBC odhaluje markery kostní destrukce (zvýšené hladiny alkalické fosfatázy), hemolýzy (zvýšené hladiny nepřímého bilirubinu, laktátdehydrogenázy), alkoholového poškození jater (ALT, AST, GGTP). Pro potvrzení chronického alkoholismu se zjišťuje hladina sacharidového deficitního transferinu (CDT).
• Analýza moči V moči se zjišťuje zvýšení obsahu fosfátů a přítomnost velkého množství fosfátových krystalů. U tubulopatií je zaznamenána glukosurie, aminoacidurie a bikarbonaturie.
• Stanovení tubulární reabsorpce fosfátů. Toto je nejinformativnější ukazatel ztráty P v moči. Pro výpočet je nutné změřit hladinu kreatininu a fosforu v séru a moči. Jeho výsledky se využívají v diferenciální diagnostice příčin hypofosfatémie.
• Screening hyperparatyreózy. U pacientů s hyperparatyreózou je v krvi zvýšená koncentrace parathormonu (PTH), ionizovaného vápníku. Ultrazvuk nebo CT vyšetření příštítných tělísek odhalí uzliny nebo nádorové útvary (adenomy).
• Denzitometrie. Osteodenzitometrie (DEXA) ukazuje pokles kostní minerální denzity (T-skóre od -1,0 a níže).

Potraviny bohaté na fosfor

Léčba hypofosfatémie

Pacienti s mírnými asymptomatickými nebo mírnými klinickými příznaky tohoto stavu mohou být léčeni ambulantně. Pacienti s těžkou akutní hypofosfatemií podléhají povinné hospitalizaci. Léky, které způsobují snížení hladiny fosfátů v krvi, by měly být okamžitě vysazeny a nahrazeny alternativními léky.

V léčbě této poruchy jsou 2 hlavní cíle: léčba základního onemocnění, proti kterému se hypofosfatemie rozvinula (odstranění příštítných tělísek pro hyperparatyreózu, úprava alkalózy, podávání bikarbonátů a Fanconiho syndromu atd.) a doplnění deficitu fosfátů. . K dosažení posledně jmenovaného jsou k dispozici následující opatření:

• Dieta Často při středním nedostatku stačí naordinovat si výživnou stravu zahrnující potraviny bohaté na fosfor (maso, ryby, mléčné výrobky). Zvláštní pozornost by měla být věnována organizaci výživy při předchozím dlouhodobém hladovění. Celkový kalorický příjem by měl být zvyšován postupně, aby se zabránilo refeeding syndromu, který může prudce zhoršit hypofosfatemii.
• Drogová terapie. V závažnějších situacích se používají perorální nebo parenterální léky obsahující fosforečnany P – sodné a draselné.

Prognóza a prevence

Středně těžká hypofosfatemie má příznivou prognózu a žádným způsobem neovlivňuje očekávanou délku života člověka. Těžká a akutní hypofosfatemie může být často smrtelná. Často určuje výsledek pacientů, kteří jsou v kritickém stavu. Nejčastějšími příčinami úmrtí jsou respirační selhání v důsledku paralýzy bránice, srdeční selhání, srdeční arytmie a kóma.

Primární prevence spočívá ve včasné diagnostice a léčbě těch onemocnění a stavů, které mohou sloužit jako pozadí pro rozvoj hypofosfatémie. Aby se předešlo této poruše, doporučuje se také pravidelné sledování koncentrací P u pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří jsou na renální substituční terapii (hemodialýze) a užívají vazače fosfátů.

1. Diferenciální diagnostika interních chorob: Algoritmický přístup / Healy P.M., Jacobson E.J. — 2014.

2. Homeostáza vápníku a fosforu/ Avner E, Harmon W, Niauted P, Yoshikama N.// Pediatric Nephrology. – 2009. – svazek 1.

3. Přístup k léčbě hypofosfatémie/ Felsenfeld AJ, Levine BS// Am J Kidney Dis. – 2012. – Říjen; 60 (4).