Klasifikace močových kamenů – pohled endourologa

Nejprve bych rád probral účel klasifikace kamenů. Začněme operujícími urology. Pro nás je hlavním ukazatelem hustota kamene a jeho radioopacita. Na základě nich většinou volíme taktiku léčby – endoskopické metody nebo terapii rázovou vlnou.

Abychom mohli dát doporučení ohledně metafylaxe, je jistě nutné znát složení kamene. Ale jaké recepty dostane pacient s kalcium oxalátovým kamenem? Podle doporučení provedeme biochemický rozbor moči a krve a spojením výsledků se pokusíme vybrat optimální možnost metafylaxe. Biochemický rozbor krve a moči však ne vždy umožňuje identifikovat příčinu tvorby kamenů. Kromě toho se během relapsu může jeho složení změnit, což se vyskytuje v 21% případů.

V současné době se k určení složení kamene používají fyzikální a chemické metody. Ty nám neumožňují identifikovat vzácné minerály, určit relativní obsah každého prvku v kamenech smíšeného složení a rozlišit krystalické fáze kamenů šťavelanu vápenatého a fosfátů.

Fyzikální metody (fázová rentgenová analýza nebo infračervená spektroskopie) poskytují informace o krystalické fázi složek kamene. Specialisté, kteří se zabývají konzervativní léčbou urolitiázy, vědí, že kalciumoxalát monohydrát a dihydrát se od sebe liší etiologií a riziko recidivy je různé. Mají však všechny monohydráty oxalátu vápenatého stejné podmínky tvorby a vyžadují stejný přístup?

Při endoskopických operacích lze vidět širokou škálu barev – monohydráty mohou být hnědé, černé, béžové, žluté a dokonce i s růžovým povlakem. S čím to souvisí? Je známo, že urolitiáza může být prvním projevem různých patologií a metabolických poruch. V některých případech nejsou při standardním vyšetření zjištěny metabolické poruchy, které způsobují tvorbu kamenů, ale kámen může obsahovat složku, která umožňuje stanovení diagnózy. V důsledku toho může přesné stanovení složení konkrementů doplnit metabolické hodnocení pro etiologickou diagnózu. Kameny podobného složení, jako jsou oxalátové kameny, mohou vznikat v důsledku různých litogenních procesů. Dále může monohydrát oxalátu vápenatého vznikat při hyperoxalurii rozvíjející se na pozadí etiopatogenetických stavů, jako je primární nebo střevní hyperoxalurie, nebo být projevem idiopatické nefrolitiázy. Naopak dihydrát kalciumoxalátu je spojen s hyperkalciurií ve velmi vysokém procentu případů. Odpovídající kameny mají různé morfologie, které lze snadno určit podle jejich povrchu a brusu.

Analýza kamene by tedy měla zahrnovat kvalitativní a kvantitativní obsah krystalických fází, jejich lokalizaci, relativní proporce a strukturní charakteristiky (morfokonstituční analýza). Při vyšetření je nutné zhodnotit povrch a řez kamene k popisu jeho morfologického typu.

Morfokonstituční analýza močových kamenů

V roce 2016 publikoval časopis Comptes Rendus Chimie článek o profesoru Michaelu Daudonovi, který představil nejúplnější klasifikaci močových kamenů na základě morfo-konstituční analýzy. Vychází jak z chemického složení kamene, tak z jeho vzhledu a průřezu. Podle této klasifikace se všechny močové kameny dělí do sedmi typů.

Kameny monohydrát oxalátu vápenatého patří do typu I a jsou rozděleny do pěti podtypů.

Podtypy I a a I b mají obvykle tmavě hnědou barvu. Kameny podtypu Ia rostou pomalu na pozadí vrcholů hyperoxalurie. Jedná se o nejběžnější podtyp vápenatých kamenů.

Naproti tomu konkrementy podtypu Ic jsou velmi světlé, hnědožluté barvy a vyskytují se u primární hyperoxalurie typu I, což je závažná forma urolitiázy, která často vede ke konečnému selhání ledvin.

Subtyp Id je markerem stáze u pacientů s hyperoxalurií v podmínkách obstrukce: divertikl kalicha, obstrukce ureteropelvické junkce nebo hyperplazie prostaty s neúplným vyprázdněním močového měchýře (kameny v močovém měchýři).

Konečně, podtyp Ie je spojen se závažnými formami střevní hyperoxalurie.

Kameny dihydrátu šťavelanu vápenatého jsou typu II..

Podtypy IIa–IIc jsou často spojeny s hyperkalciurií, která může být doprovázena dalšími abnormalitami, jako je hyperoxalurie a hypocitraturie.

Kyselina močová a uráty patří do klasifikace typu III a zahrnují čtyři podtypy.

Podtypy III a a III b odpovídají kamenům z kyseliny močové a III c a III d urátovým kamenům. Kameny typu IIIa rostou pomalu, například se stázou moči, a tvoří se hlavně v močovém měchýři u mužů s hyperplazií prostaty. Naproti tomu podtyp III b je markerem aktivního litogenního procesu a recentní tvorby kamenů. Podtypy III c a III d zahrnují urátové konkrementy, které se etiologií liší od konkrementů z kyseliny močové, protože jejich tvorba vyžaduje vysoké koncentrace urátů v mírně kyselém nebo zásaditém prostředí.

Fosforečnan vápenatý (typ IV) je běžná chemická složka, která se nachází v 85 % všech kamenů (podíl od 0,5 do 99,0 %).

Kameny subtypu IV a1 se skládají převážně z karbapatitu a jsou spojeny s hyperkalciurií a/nebo infekcí močových cest (UTI).

Fosfátové kameny vyrobené z karbapatitu s jinými fosforečnany vápenatými nebo struvitem (subtyp IV b) svědčí pro UTI. Jsou častější u žen než u mužů.

Kameny složené převážně ze struvitu (subtyp IV c) se vždy tvoří v souvislosti s UTI způsobenou bakteriemi produkujícími ureázu. I malé množství struvitu je známkou UTI.

Kameny typu IV a2 se tvoří u 95 % pacientů s vrozenou distální renální acidózou a u 65 % pacientů s fosfátovými kameny a Sjogrenovým syndromem, dále u těžkých medulárních-spongiózních ledvin, což vede k poškození sběrných tubulů a lokálnímu narušení acidogenetické funkce.

Brushitové kameny (subtyp IV d) se tvoří převážně u pacientů s těžkou hyperkalciurií a hodnotou pH nad 6. Jejich klinický význam je způsoben tím, že nejsou přístupné vzdálené fragmentaci a mají vysokou rychlost růstu a recidivy.

Typ V zahrnuje cystinové kameny, typ VI zahrnuje proteinové kameny a typ VII zahrnuje vzácné kameny, které jsou patognomické pro biochemické abnormality (např. 2,8-dihydroxyadeninové kameny)..

METAFYLAXI ZAČÍNÁME PLÁNOVAT JEŠTĚ NA OPERAČNÍM SÁLU!

Nyní přejděme k další otázce: kdo by měl mít na starosti metafylaxi kamene? Urolog, nefrolog, endokrinolog? A je nutné zapojit výživového poradce? V Rusku má většina klinik rozdělení na lékaře, kteří provádějí operace, a specialisty, kteří zajišťují monitorování po propuštění. Stejná situace je na mnoha evropských klinikách, ale když se podíváte na přednášky o metafylaxi urolitiázy na většině velkých urologických konferencí, obvykle je přednáší Olivier Traxer, specialista, který provádí obrovské množství flexibilních endoskopií. Jak důležitá je tato klasifikace pro endourologa a má nějaký význam pro lůžkovou fázi léčby?

Jedním z rysů moderních endourologických intervencí je širší využití flexibilní endoskopie u ledvinových kamenů do velikosti 2 cm (a v některých publikacích až do 3 cm). Navíc s příchodem vysoce výkonných holmiových laserů a laserů s thuliovými vlákny provádějí urologové pulverizaci kamenného prachu. Výsledkem je, že se na rozbor posílá poměrně malý úlomek kamene, což nám ne vždy umožní přesně určit složení (např. je prezentována pouze slupka nebo jen jádro kamene) a hlavně struktura kalkulu. V takových případech dává intraoperační obraz lékaři představu o možném složení kamene, v souvislosti s nímž je nesmírně důležité znát a používat výše popsanou Daudonovu klasifikaci.

Samozřejmě, ideálně by měl mít specialista provádějící analýzu konkrementů přístup k intraoperačním snímkům, ale ve skutečnosti může stačit komunikace s operujícím lékařem. Nemělo by se zapomínat na další důležitý aspekt drcení ledvinových kamenů. Která taktika je lepší – výše popsané drcení „na prach“ nebo drcení s následnou extrakcí úlomků? Podle výzkumu nejsou po 3 měsících žádné rozdíly, ale je třeba poznamenat, že většina studií hodnotí míru bez kamenů pomocí ultrazvuku nebo údajů z průzkumné urografie, které neumožňují vizualizaci malých fragmentů. Zbytkové kameny různého složení se navíc liší rizikem recidivy. Není žádným tajemstvím, že i malý struvitový kámen může vést k rychlému relapsu. V takových případech se doporučuje úplné odstranění všech fragmentů. Co to znamená pro endourologa? Režim „rozdrtit na prach“ se nepoužívá! A zdá se, že perkutánní operace se zdají výhodnější než ty retrográdní, protože jsou spojeny s nižším rizikem reziduálních kamenů. Také řada kamenů je klasifikována jako „metabolické“, například dihydrát šťavelanu vápenatého. Velmi rychle na nich krystalizují soli šťavelanu vápenatého a rychlý růst není vzácností.

Dalším příkladem jsou cystinové kameny. Přestože jsou v praxi dětských urologů častější (u dětí je jejich podíl mnohem vyšší), podle Daudonovy klasifikace se rozlišují dva typy cystinových kamenů, které se liší vzhledem a mají nesmírně důležitý rozdíl – druhý typ ukazuje na neúčinnost terapie a vyžaduje její korekci! Vezměme monohydráty šťavelanu vápenatého, subtyp Id. Vznikají především při stázi moči. Je možné v takových případech zanechat malé úlomky a doufat, že projdou samy? Odpověď je zřejmá.

Intraoperační rozpoznání složení kamene a pochopení důvodů jeho vzniku tak umožňuje nejen určit taktiku litotrypsie, ale také přejít na jiný způsob léčby (například na větší přístup pro kameny infekčního složení, u kterých může zvýšení intrarenálního tlaku vést k zánětlivým komplikacím).

Vše výše uvedené zdůrazňuje důležitou roli moderní klasifikace močových kamenů pro endourologa, ale neméně důležitá je její role v léčbě a metafylaxi pacienta s urolitiázou, protože lékař dostává řadu informací o povaze kamene ještě před obdržením výsledků vyšetření.

Seznam referencí je v redakci

* Michel Daudon, Arnaud Dessombz, Vincent Frochot,
Emmanuel Letavernier, Jean-Philippe Haymann, Paul
Jungers, Dominique Bazin. Komplexní morfokonstituční
zlepšuje se analýza močových kamenů
etiologické diagnózy a terapeutické strategie
nefrolitiáza. Comptes Rendus Chimie, svazek 19,
Vydání 11–12, 2016, strany 1470–1491.

Přečtěte si také

• 41. kongres SIU: Místo setkání – Dubaj
• Striktury uretry u žen v praxi rekonstrukčního urologa
• Transplantace ledviny od dárce infikovaného COVID-19: první známá pozorování a závěry byly učiněny v Rusku
• Potenciál bylinné farmakoterapie v léčbě recidivujících infekcí močových cest a prevenci cystitid
• Infekce dolních močových cest u žen
• Nervy šetřící radikální prostatektomie: jak minimalizovat rizika rakoviny?
• Stentování u těhotných žen: indikace a kontroverze

NAŠI PARTNEŘI

Společnost Medvedomosti nenese odpovědnost za správnost obsahu a zdrojů, které společnost Medvedomosti nevlastní. Přečtěte si prosím naše Podmínky použití materiálů stránek.

Ledvinové kameny jsou jedním z nejčastějších problémů moderní společnosti. Jeho vývoj přímo závisí na naší stravě, příjmu tekutin a životním stylu. Kameny se tvoří v pohárcích a pánvi ledvin, někdy se pohybují do močového měchýře. K odhalení problému obvykle dochází pomocí testu moči a ultrazvukového vyšetření. Všechny typy ledvinových kamenů lze klasifikovat podle různých parametrů, které si probereme níže.

Je důležité si uvědomit, že ledvinové kameny mohou často zůstat bez povšimnutí. To je pozorováno u 15% pacientů. V jiných případech mohou ledvinové kameny způsobit akutní renální koliku nebo otravnou bolest v dolní části zad. V pokročilých případech se v moči může objevit krev, hnis a hlen.

Určení druhu kamenů

Přesná klasifikace ledvinových kamenů umožňuje efektivně zvolit léčebnou metodu a zbavit se škodlivých a nebezpečných usazenin s minimálními fyzickými a psychickými ztrátami pro pacienta. O různých typech ledvinových kamenů se můžete dozvědět z níže uvedených informací, ale nezapomeňte, že kameny jsou klasifikovány podle mnoha parametrů. Je důležité si uvědomit, že všechny ledvinové kameny jsou tvořeny z organických látek v lidském těle a minerálů. Lékaři rozlišují čtyři hlavní skupiny ledvinových kamenů:

• Fosfáty a oxaláty. Jedná se o nejčastější typy ledvinových kamenů. Vyskytují se v 70 % případů a jsou tvořeny nadbytkem vápenatých solí v těle.
• Fosfátovo-amonno-hořečnaté kameny a struvitové kameny. Tyto útvary jsou také známé jako infekční kameny, protože se tvoří v důsledku infekcí v močových cestách. Takové kameny jsou diagnostikovány u 20 % pacientů.
• Urátové kameny. Jedná se o vzácnější typ kamene, diagnostikovaný u 10 % pacientů. Příčinou tvorby takových kamenů mohou být patologie gastrointestinálního traktu nebo nadbytek kyseliny močové v lidském těle.
• Cystinové kameny a xantinové kameny. Jedná se o nejvzácnější typ kamenů, který se vyskytuje pouze v 5 % případů. Důvodem vzniku tohoto typu kamenů jsou genetické poruchy a vrozené patologie.

Důležité: u pacientů s urolitiázou zpravidla nemají kameny homogenní složení. Nejčastěji se jedná o smíšené typy ledvinových kamenů.

Názor lékařů:

Ledvinové kameny mohou být různého druhu a složení, což ovlivňuje výběr léčebné metody. Nejběžnější jsou vápenaté kameny, které se obvykle tvoří z vápníku a šťavelanu. Kyselina močová může vést k tvorbě urátových kamenů a cystinové kameny jsou spojeny se zhoršeným metabolismem aminokyselin. Fosfátové kameny se obvykle tvoří v alkalické moči. Aby bylo možné přesně určit složení kamenů a předepsat účinnou léčbu, je důležité provést analýzu moči a kamenů. Lékaři doporučují pít dostatek vody, hlídat si jídelníček a v případě potřeby užívat léky, aby se zabránilo tvorbě ledvinových kamenů.

Klasifikace ledvinových kamenů (kamenů)

Pro klasifikaci ledvinových kamenů lze použít několik parametrů. Začněme typem umístění formací v ledvinách. Mohou být oboustranné nebo jednostranné, podle toho, ve které ledvině se nacházejí. Kromě toho se kameny mohou tvořit také v močovodu nebo močovém měchýři.

Kameny mohou mít různé tvary, například ploché, fasetové, korálové, kulaté nebo špičaté.

Velikost kamenů lze klasifikovat podle jejich průřezu. Mohou mít velikost hlavičky zápalky nebo dosahovat průměru ledvinové jamky.

Příčiny tvorby urátů v moči u dětí a těhotných žen

Druhy kamenů podle chemického složení

• Struvit vzniká převážně z fosforečnanu amonného.
• Oxalátové kameny se tvoří při nadbytku kyseliny šťavelové v těle.
• Uráty jsou tvořeny nadbytkem solí kyseliny močové. Stojí za zmínku, že uráty a oxaláty jsou výhradně kameny z kyseliny močové.
• Fosfáty jsou hlavním minerálním fosforečnanem vápenatým.
• Uhličitany – zde základem jsou vápenaté soli kyseliny uhličité.

Důležité: je třeba také poznamenat, že existují kameny organického původu. Patří mezi ně cholesterol, bílkoviny, cystinové ledvinové kameny a xantinové kameny.

Zkušenosti jiných lidí

Lidé, kteří se potýkají s problémem ledvinových kamenů, sdílejí své dojmy a zkušenosti. Popisují různé typy kamenů, se kterými se setkáváme: oxaláty, vápník, uráty a další. Někteří poznamenávají, že proces tvorby kamenů může být bezbolestný, dokud nezačnou narušovat normální fungování ledvin. Jiní uvádějí silnou bolest a potřebu léčby. Je důležité si uvědomit, že složení ledvinových kamenů může ovlivnit výběr léčebných a preventivních metod. Rady a doporučení od lidí, kteří se s tímto problémem setkali, mohou být užitečné pro ty, kteří se potýkají s podobnou diagnózou.

Oxalátové kameny: proces vzniku a princip terapie

Oxalátové kameny vznikají interakcí kyseliny šťavelové a vápníku. Nadbytek kyseliny šťavelové vzniká nadměrnou konzumací ovoce a zeleniny bohaté na vitamín C. Kromě těchto potravin může hořká čokoláda a káva vést k tvorbě oxalátů. Oxaláty jsou nejtvrdší ze všech ledvinových kamenů. Mají hroty, které mohou při pohybu poškodit měkkou tkáň vnitřních orgánů. Proto se takové útvary odstraňují nejčastěji chirurgicky nebo ultrazvukovým rozdrcením a následným odstraněním močí. Oxaláty mohou mít různé odstíny, od tmavě hnědé až po tmavé. K léčbě oxalátů se doporučuje dostatečný příjem tekutin, fyzická aktivita, dieta a medikamentózní terapie. Rizikové faktory pro tvorbu tohoto typu kamenů mohou zahrnovat:

• nedostatek hořčíku a vitamínu B6;
• Diabetes;
• Metabolické onemocnění;
• Crohnova nemoc;
• Chronická pyelonefritida.

Fosfátové kameny

Tyto formace mají měkčí strukturu a zaoblený tvar než oxaláty. Riziko poškození vnitřních orgánů (močových cest a ledvin) fosfáty je nízké. Odstín fosfátů se může lišit od šedavé po bílou. Nejčastěji jsou formace diagnostikovány ultrazvukem. Hlavním důvodem vzniku takových kamenů jsou infekční zánětlivé procesy v močovém systému.

Důležité: fosfátové kameny jsou obzvláště nebezpečné, protože jsou náchylné k rychlému růstu. Během krátké doby může fosfátový kámen vyplnit celou ledvinovou dutinu.

Aby se lékaři vyhnuli operaci nebo dokonce odstranění ledviny, používají metody drcení kamenů nebo jejich rozpuštění změnou kyselosti moči. Doporučuje se také speciální dieta a minerální vody.

Účinek alkoholu na ledviny s urolitiázou

Urátové kameny

Tento typ patologie se nejčastěji vyskytuje u žen. Důvodem vzniku struvitů je zásaditost moči a přítomnost bakteriální infekce v těle. To vede k reakci, která má za následek tvorbu takových usazenin. Stojí za zmínku, že struvit je nejobtížnější na léčbu a rychle roste. Tato tendence může vést k selhání ledvin a sepsi. Léčba struvitů zahrnuje rázové vlny, které rozbíjejí kameny. Je důležité zajistit, aby všechny malé fragmenty opustily tělo, jinak se patologie může opakovat. Stojí za to vědět, že struvitové a oxalátové kameny jsou jedny z nejobtížněji odstranitelných kamenů.

Cystinové kameny

Cystinové kameny jsou způsobeny genetickými poruchami

Cystinové kameny jsou způsobeny genetickými poruchami. Cystinové formace se nejčastěji tvoří u dětí a mladých dospělých. Hlavním příznakem přítomnosti takových kamenů je neustálá bolest, která nezmizí ani po užívání antispasmodik. Léčba cystinových kamenů se obvykle provádí konzervativně, pomocí speciální diety, změnou kyselosti moči, užíváním léků a drcením kamenů. Pokud však konzervativní terapie nepřinese výsledky, pak se cystinové kameny odstraní chirurgicky.

Je důležité si pamatovat: pokud se objeví bolest v ledvinách a dolní části zad, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Včasná návštěva specialisty vám umožní rychle a efektivně stanovit diagnózu a zbavit se patologie.

Často kladené dotazy

Jaké je složení ledvinových kamenů?

Fosfát. Vznikají ze solí kyseliny fosforečné. Cystin. Vznikají z cystinových sloučenin (aminokyselina obsahující síru). Oxalát. Vznikají ze solí kyseliny šťavelové. urát. Vznikají ze solí kyseliny močové. Uhličitan. Cholesterol. Protein.

Jak zjistit, které ledvinové kameny přesně jsou?

Ultrazvukové vyšetření ledvin. Je to nejúčinnější způsob detekce nefrolitiázy. Umožňuje detekovat většinu typů kamenů.

Jaké jsou nejnebezpečnější ledvinové kameny?

Nejnebezpečnější jsou šťavelany.

Jak rozpustit oxalátové ledvinové kameny?

Oxalátové kameny nelze rozpustit. Pokud je velikost kamenů malá (do 4 mm), můžete se je pokusit odstranit z těla močí. K tomu je třeba pít hodně tekutin (až 2 l/den), dodržovat dietu a přijmout opatření k alkalizaci moči.

Užitečné tipy

TIP #1

Pijte dostatek vody po celý den, abyste zabránili tvorbě ledvinových kamenů. Doporučuje se vypít alespoň 2 litry tekutin denně.

TIP #2

Hlídejte si jídelníček a vyhýbejte se nadbytečným potravinám bohatým na oxaláty (jako je špenát, ředkvičky, čokoláda), abyste snížili riziko ledvinových kamenů.

TIP #3

Jezte denně potraviny bohaté na draslík (banány, brambory, sušené ovoce), protože draslík pomáhá předcházet tvorbě ledvinových kamenů.